CZ
Vypnout grafiku Tisk stránky
  • Změnit
    velikost písma

Bypass

Ischemická choroba srdeční (ICHS)

DEFINICE

Pro srdeční svalovinu je důležitý neustálý přísun kyslíku a živin k udržení její funkce a vitality. Jestliže tomu tak není, dochází k nedokrvení - ischemii myokardu, což je podkladem ischemické choroby srdeční. Projevy onemocnění jsou široké - od asymptomatické (bezpříznakové) ICHS, přes přechodnou ischémii (obvykle se projevující anginou pectoris - bolestí na hrudníku), ischemickou nekrózu - odumření srdeční svaloviny (infarkt myokardu) až po srdeční selhání a náhlou smrt.


PŘÍČINY

Téměř vždy je příčinou ateroskleróza neboli kornatění koronárních tepen - spazmy tepen, záněty, embolie a jiné příčiny jsou bez aterosklerózy vzácné. Princip vzniku aterosklerózy spočívá v ukládání tukových látek do stěny tepen. Po narození má člověk cévy hladké, elastické, které krvi nekladou velký odpor. Již ale ve věku 10 let jsou v cévních stěnách prokazatelné tzv. lipidové proužky - počáteční stádia onemocnění spočívající v ukládání cholesterolu a jiných tukových částic. Postupem věku se do těchto proužků dál zabudovávají tukové látky, což způsobuje poškození cévní stěny. Postupně se vyvíjí aterosklerotický plát různé velikosti a zabudovává se v něm vápník. Postupným narůstáním může dojít až k úplné obstrukci – ucpání tepny. Některé aterosklerotické pláty jsou na povrchu tvrdé a uvnitř obsahují měkké tuky. Dojde-li k prasknutí tvrdšího obalu, tuky uvnitř se dostanou do kontaktu s krví, což zapříčiní vznik krevní sraženiny, která zabraňuje dalšímu kontaktu tukových depozit s krví. Sraženinou se céva ještě více zúží nebo se obvykle úplně uzavře.

Dochází-li k těmto změnám pomaleji – u stabilní, chronické ICHS (u postupného narůstání plátu bez jeho prasknutí), mohou cévy reagovat vytvořením kolaterálního – bočného oběhu. Co to znamená? Při nedostatku kyslíku začnou cévy mezi sebou vytvářet nové spojky nebo se rozšíří ty, které jsou přítomny již od narození a jsou pouze nefunkční. Tímto způsobem se dostane okysličená krev z jiných cév i do míst, která jsou až za postiženým úsekem tepny.

Při prasknutí aterosklerotického plátu dochází k život ohrožující situaci – tzv. akutnímu koronárnímu syndromu. Ten je způsoben náhlým přerušením dodávky kyslíku do části srdce zásobené postiženou tepnou. Dle délky nedostaku kyslíku jej dělíme na 3 typy:

  1. nestabilní angina pectoris (nově vzniklé bolesti bez předchozích projevů onemocnění, též výrazné zhoršení stávajících, klidové bolesti)

  2. netransmurální infarkt myokardu (infarkt neprocházející celou stěnou srdeční svaloviny, bývá menšího rozsahu)

  3. transmurální infarkt myokardu (infarkt postihující celou tloušťku srdeční svaloviny).

Jedná se závažný stav, vyžadující neodkladnou lékařskou péči. Může k němu dojít i bez předchozích známek ICHS, "z plného zdraví". Příčinou může být i docela malý plát, neobjevený při srdeční katetrizaci (vyšetření koronárních tepen). U určitého procenta nemocných probíhá ICHS skrytě, bez příznaků - jedná se o tzv. němou ischémii myokardu, která bývá častější u diabetiků.


PŘÍZNAKY - ANGINA PEKTORIS A DALŠÍ 

Nejznámějším a nejběžnějším příznakem ischemické choroby srdeční je angina pectoris - bolest na prsou. Angina pectoris není nemoc, ale známka onemocnění - ischémie myokardu (nedokrvení srdeční svaloviny). Projevuje se jako tlak, pálení, řezání, těžkost, je cítit často přímo za hrudní kostí a může se šířit do levého ramene a ruky, do krku, čelisti, zad. Někdy se projevuje jako např. pálení žáhy nebo bolest břicha a může dojít k přehlédnutí onemocnění. Naopak jindy onemocnění trávicího ústrojí a jiných může napodobovat ICHS. Angina pectoris obvykle trvá 1-2 minuty, po podání nitroglycerinu rychle mizí. Často se objevuje při námaze, vzrušení, jídle a vystavení chladu.

Společně s anginou pectoris, nebo i samostatně se může objevit i některý z dalších příznaků, zejména:

  • dušnost,
  • palpitace - nepříjemné vnímání činnosti srdce - obvykle zrychlené nebo nepravidelné,
  • slabost, nevolnost,
  • pocit na zvracení,
  • pocení.


VYŠETŘENÍ

Základem vyšetření při podezření na ischemickou chorobu srdeční je pečlivý rozhovor s nemocným, neboli anamnéza, následovaná fyzikálním vyšetřením (vyšetření pohledem, poklepem, poslechem, pohmatem) a elektrokardiogramem (EKG). Dále provádíme laboratorní vyšetření zejména ke stanovení ukazatelů poškození srdečního svalu a odhalení rizikových faktorů aterosklerózy (zvýšená hladina tuků nebo krevního cukru). 

Mezi obvyklá vyšetření patří též ultrazvuk srdce (echokardiografie) a zátěžové EKG (ergometrie). Prokrvení srdce je možné hodnotit také pomocí scintigrafie nebo vyšetření magnetickou rezonancí. Zásadní význam v diagnostice ICHS má však katetrizační vyšetření (koronární angiografie, koronarografie). Jedná se o invazivní vyšetření, kdy po napíchnutí tepny (obvykle v třísle či na zápěstí) je pomocí speciálních katetrů aplikována kontrastní látka přímo do věnčitých tepen, které jsou následně pomocí rentgenu zobrazeny.


LÉČBA

Léčba ischemické choroby srdeční je komplexní záležitostí a zahrnuje opatření týkající se životosprávy (např. zákaz kouření, dostatek přiměřené pohybové aktivity, vhodné stravovací návyky) a medikamentózní léčby. Ta zlepšuje kvalitu života nemocných, brání další progresi onemocnění a vzniku jeho komplikací. Obnovení průtoku krve přes zúžené nebo zcela uzavřené úseky věnčitých tepen umožňuje (rozšířením pomocí katetrů a implantace stentů) léčba intervenční a (přemostěním - bypassem) léčba chirurgická.

Právě chirurgickou léčbou spočívající nejen v provedení aortokoronárního bypassu, ale též operačním řešení případných komplikací infarktu myokardu, se zabýváme na Klinice kardiovaskulární chirurgie.


OPERACE – AORTOKORONÁRNÍ BYPASS

Snahou operatéra je přivést krev do těch částí srdečního svalu, které jsou nedostatečně zásobeny krví v důsledku stenózy (zúžení věnčité tepny). Cílem operace je zlepšit životní prognózu snížením rizika (nikoli vyloučením) vzniku infarktu myokardu a následných komplikací, jako jsou poruchy rytmu srdce, náhlá smrt apod. Dalším cílem je zlepšení kvality života odstraněním příznaků onemocnění (ale ne jeho vyléčením) a návratu do "normálního" života.

Zda bude zvolen postup konzervativní - medikamentózní, invazivní kardiologický zákrok nebo operace, záleží na více faktorech - tíži onemocnění, věku, biologickém stavu atp. Na společném sezení kardiologové s kardiochirurgy posuzují individuálně každého nemocného a rozhodnou o nejvhodnější léčbě.

K vytvoření bypassu - přemostění, se používají tepenné a žilní štěpy. Žilní se získávají odběrem žíly z dolních končetin, u nás prováděném převážně endoskopickou metodou pro lepší hojení a kosmetický efekt. Není zapotřebí mít obavy, že Vám bude chybět - jedná se povrchovou cévu, její funkci bez potíží zastoupí jiné žíly.

Z tepenných štěpů se standardně používá levá prsní tepna - arteria mammaria, která je větví podklíčkové tepny a běží uvnitř hrudníku, po žebrech podél hrudní kosti. Jemně se vypreparuje, na jednom konci se přeruší a na druhém se nechá připojená k podklíčkové tepně. Je oblíbená pro dlouhodobou průchodnost (po 10 letech 90-95 %). U mladších pacientů se používají další tepenné štěpy, jako pravá prsní tepna nebo arteria radialis - tepna vřetenní na palcové straně předloktí (předloktím běží dvě tepny - vřetenní a loketní, u většiny lidí je ruka více zásobená z loketní tepny a odebrání vřetenní tepny se neprojeví). Před odběrem chirurg provede test, jestli je možné tepnu vyjmout, pokud zjistí, že ne, postupuje se obvyklým způsobem.

Vlastní operace probíhá bez nebo s použitím mimotělního oběhu, dle postižených tepen, rizikovosti pacienta apod. Postup se rozhodne obvykle před operací. Operatér si v obou případech prohlédne srdce a tepny, posoudí jejich stav a velikost, a označí si drobnými nářezy místa vhodná k našití štěpů.

Bez mimotělního oběhu: pomocí stabilizátorů se částečně znehybní okolí místa, kam bude našit štěp. Speciálním instrumentáriem se vypreparuje tepna, otevře se a dovnitř se strčí shunt (drobná plastová trubička díky které krev proudí dále do srdce, operační pole se nezalévá krví a nedochází k velkým krevním ztrátám). Následně se přišije cévní štěp jedním koncem, druhý zůstává volný. Tento postup se pak opakuje u všech postižených tepen. Po našití všech štěpů na srdce se nasadí tzv. nástěnná svorka na aortu, která je tímto částečně uzavřena a je možno na ni přišít druhý konec štěpů. Na aortu se nenašívá pouze prsní tepna, jejíž jeden konec je připojen k podklíčkové tepně. Po sejmutí svorky vlastní výkon končí.

S mimotělním oběhem: spustí se mimotělní oběh, na aortu se nasadí svorka, aby do srdíčka netekla krev. Srdce se zastaví pomocí speciálního roztoku, který jej zároveň ochladí. Poté se postupuje stejně, jak je výše popsáno, jen není zapotřebí stabilizátorů ani shuntu - srdce se nehýbe ani jím neteče krev. Po našití štěpů na srdce se sejme svorka, aby se srdíčko opět prokrvilo, pak se  přišijí štěpy na aortu stejným způsobem, jak je popsáno výše.

Většina pacientů je po operaci bez anginy pectoris. O tom, jak dlouho, rozhoduje pacient do značné míry sám. Sám si určuje další životní styl. Omezením rizikových faktorů může významně přispět ke zpomalení až zastavení aterosklerotických procesů.


© Institut klinické a experimentální medicíny 2015 - 2016. Všechna práva vyhrazena.

Created by ARSY line

Pro zaměstnance

Intranet
Pošta
Strava
Varování

Zavřít

Tyto internetové stránky používají soubory cookie Více informací zde.

Souhlasím