CZ
Vypnout grafiku Tisk stránky
  • Změnit
    velikost písma

Program transplantace inzulín produkující tkáně

Program transplantace inzulín produkující tkáně

Úvod

Osoby s diabetem 1. typu postrádají vlastní produkci životně důležitého hormonu inzulínu. Inzulín se tvoří v β-buňkách Langerhansových ostrůvků, které se nacházejí rozptýlené ve tkáni slinivky břišní. Diabetes mellitus 1. typu se vyznačuje autoimunitní destrukcí β-beta buněk a úplným nebo téměř úplným chyběním inzulínu, který se potom celoživotně musí podávat pomocí injekcí nebo podkožní infúze. Jeho přesné dávkování podle aktuální potřeby pacienta je velmi obtížné a v důsledku toho hladina krevního cukru snadno přesahuje normální hodnoty nebo naopak klesá do oblasti hypoglykémie. Při dlouhém trvání diabetu mohou vznikat pozdní orgánové komplikace, které postihují zejména oči, ledviny a nervovou tkáň.

Chybějící sekreci inzulínu je možné nahradit také pomocí transplantace inzulín produkující tkáně. V současné době se používají 2 základní možnosti, a to sice transplantace celého pankreatu (slinivky břišní), nebo jenom transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků, které představují asi 1–2 % z celkového objemu pankreatu. Obě metody mají svoje omezení, z nichž nejdůležitější je trvalá potřeba užívat imunosupresivní léky, které zabraňují odhojování transplantované tkáně. Pankreaty pro orgánovou transplantaci nebo pro izolaci ostrůvků se získávají od vhodných zemřelých dárců, jejichž počet je vzhledem k počtu pacientů s diabetem velmi omezený. Kromě toho, transplantace pankreatu představuje poměrně náročný chirurgický výkon, který přináší určitá rizika. Ostrůvky se dnes transplantují pomocí málo invazivních zákroků, ale i ty mají svá technická úskalí.

Z těchto důvodů se jak celý pankreas, tak izolované ostrůvky transplantují jen ve vybraných indikacích, kdy předpokládaný přínos transplantace výrazně převažuje nad možnými riziky. Transplantace pankreatu většinou bezprostředně dovoluje vysadit inzulínovou léčbu a uvolnit diabetickou dietu. Glykémie se zpravidla pohybují ve zcela normálním rozmezí. Po transplantaci samotných ostrůvků je sice často nutné nadále podávat malé dávky inzulínu, ale diabetes je mnohem lépe vyrovnaný a nevyskytují se závažné hypoglykémie, jinak typické pro nestabilní diabetes. Transplantace ostrůvků je ale na rozdíl od orgánové transplantace pankreatu pro pacienta mnohem jednodušší, provádí se nejčastěji pouze v místním znecitlivění a nevyžaduje zdlouhavou rekonvalescenci.

 

Indikace ke kombinované transplantaci pankreatu s ledvinou nebo Langerhansových ostrůvků s ledvinou

Transplantace pankreatu nebo ostrůvků v kombinaci s transplantací ledviny představuje nejčastější případ transplantace inzulín produkující tkáně. Navzdory technickým pokrokům v léčbě diabetu 1. typu se bohužel stále setkáváme s případy, kdy dlouho trvající diabetes vede k závažnému poškození ledvin, a to často již v poměrně mladém věku. Pokud je to možné, může být vhodným řešením transplantace ledviny od žijícího dárce. Ve většině případů se však vhodný žijící dárce ledviny nenajde a pacienti po správném stanovení indikace mohou být zařazeni do čekací listiny pro kombinovaný výkon. Jejich průměrný věk se nyní v IKEM pohybuje kolem 45 let a diabetes u nich trvá v průměru asi 25 let. Za vhodnou indikaci považujeme:

a) diabetes mellitus 1. typu
 b) chronické renální selhání s hodnotou glomerulární filtrace pod 0,5ml/s (čemuž zpravidla odpovídá sérová koncentrace kreatininu vyšší než 250 µmol/l)

Podmínkou je samozřejmě nepřítomnost závažných zejména kardiovaskulárních komplikací, které nelze korigovat, stejně jako nezhojených případů syndromu diabetické nohy.

Transplantace ostrůvků spolu s ledvinou je vhodné zejména pro starší pacienty s větším operačním rizikem, protože představuje pro pacienta mnohem jednodušší výkon s menším nebezpečím chirurgických komplikací.

Indikace k izolované transplantaci pankreatu nebo Langerhansových ostrůvků

Izolovaná transplantace slinivky nebo Langerhansových ostrůvků se provádí méně často a je vhodná pro ty pacienty, kteří mají diabetes mellitus 1. typu a trpí tzv. poruchou rozeznávání hypoglykémií při inzulínové léčbě. Hlavním klinickým projevem této komplexní poruchy regulace glykémie jsou náhlé těžké hypoglykemické stavy, které vznikají bez typických varovných příznaků a mohou být životu nebezpečné. Porucha se rozvíjí po delším trvání diabetu a je způsobena zejména selhávající reakcí kontraregulačních hormonů. V léčbě je ovšem nejprve nutné vyzkoušet dostupné technologické prostředky a edukaci pacientů. Ve ojedinělých případech mohou indikaci představovat případy, kdy se prudce rozvíjejí mikrovaskulární komplikace diabetu a zároveň se nedaří diabetes dostatečně kompenzovat metodami inzulínové léčby.

Indikace k izolované transplantaci pankreatu či ostrůvků tak zahrnují:

a) těžké hypoglykemické stavy vyžadující pomoc druhé osoby 2 x za rok a častěji
 b) epizody ketoacidózy vyžadující hospitalizaci alespoň 4x ročně
 c) trvale přítomné a dokumentované klinické a biochemické ukazatele špatné kompenzace refrakterní na intenzifikovanou komplexní léčbu s přihlédnutím k projevům progrese pozdních komplikací diabetu
 d) vysoká motivace pacienta
 e) nepřítomnost závažnějšího poškození ledvin (clearance endogenního kreatininu > 1 ml/s, nepřítomnost nefrotického syndromu)

Samostatná transplantace pankreatu nebo ostrůvků mohou zásadním způsobem zlepšovat kvalitu života a eliminovat nebezpečné hypoglykémie. Vzhledem k nedostatku dárců orgánů a nebezpečí potransplantačních komplikací je nutné indikovat tyto výkony velmi obezřetně jen tam, kde dostupné netransplantační postupy selhávají.

Koho kontaktovat v případě zájmu o transplantaci slinivky či Langerhansových ostrůvků

V případě, že máte pacienta, který by splňoval indikační kritéria, nejrychlejším způsobem je poslat email na níže uvedené adresy:
 radomira.koznarova@ikem.cz
 peter.girman@ikem.cz
 diakoordinator@ikem.cz

Dále je možné kontaktovat kteréhokoliv lékaře Kliniky diabetologie nebo sekretariát Kliniky diabetologie. Všechny žádosti posuzujeme podle pořadí, v jakém přicházejí. Vhodné či komplikované pacienty si zveme většinou ke krátké diagnostické hospitalizaci.

Transplantace slinivky

Transplantace slinivky břišní je náročný operační výkon probíhající v celkové anestezii. V IKEM v současnosti používáme techniku, kdy je štěp uložen do retrokolického prostoru v dutině břišní. Exokrinní sekrece je odváděná do tenkého střeva příjemce a žilní drenáž je zprostředkována napojením na portální řečiště. Slinivka je citlivý orgán, který vyžaduje šetrnou manipulaci. Odebírá se jako duodeno-pankreaticko-splenický štěp, který se v další době upravuje tak, aby byl vhodný k transplantaci. Po samotném chirurgickém výkonu je pacient hospitalizován na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče IKEM, kde jsou jeho vitální funkce i funkce štěpu slinivky pečlivě sledované. Mezi nejčastější pooperační komplikace patří krvácení z cévní anastomózy štěpu, enteroragie, pankreatitida štěpu, cévní uzávěry a infekční komplikace, a to jak lokální, tak systémové. Po 2-4 dnech je pacient přeložen k další léčbě na Kliniku diabetologie. Obvyklá doba hospitalizace je 14-20 dní.

Transplantace a izolace Langerhansových ostrůvků

Tento postup je alternativní k orgánové transplantaci a používá se v případě, že dárcovský pankreas není vhodný k orgánové transplantaci zejména pro atypické cévní zásobení a vyšší věk či obezitu dárce. Izolace probíhá během asi 6 hod. ve speciálně vybavené laboratoři. Postup zahrnuje tyto hlavní kroky:

a) Distenze pankreatu roztokem proteolytického enzymu kolagenázy
 b) Trávení nebo digesce vazivových součástí pankreatu kolagenázou za trvalého mechanického pohybu při řízené teplotě
 c) Uvolnění ostrůvků z exokrinní tkáně slinivky a promytí od kolagenázy
 d) Separace ostrůvků od ostatní tkáně pomocí centrifugace v hmotnostním gradientu

Na konci procesu získáváme asi 5-10 ml tkáňové suspenze, která obsahuje asi ze 70 % ostrůvky a příměs exokrinních buněk.

Samotná transplantace ostrůvků probíhá v lokální anestezii na angiografickém sále. Invazivní radiolog pod rentgenovou kontrolou zavede vpichem mezi žebry do portální žíly jater tenkou kanylu. Přes tuto kanylu se ostrůvky transplantují formou infuze. Celý výkon trvá asi 2 hod a pacient je po celou dobu při vědomí. Po výkonu je sledován na oddělení intenzivní péče Kliniky diabetologie IKEM. Pacient může následující den opustit lůžko a domů odchází po nastavení imunosupresivní léčby za 5-7 dní.

Výsledky

IKEM patří na první příčky v počtu transplantaci pankreatu v Evropě na počet obyvatel. Ročně zde provedeme 30-40 transplantací slinivky převážně v kombinaci s ledvinou. Celkem bylo v IKEM provedeno již víc než 600 transplantací od roku 1983. Roční a 10leté kumulativní přežívání pacientů je 95 a 87 %. Viz graf. 10leté přežívaní slinivek a ledvin je 67 a 75 %. Nejdelší dokumentovaná funkce štěpu slinivky je zatím 30 let. Štěp slinivky považujeme za funkční, pokud má pacient normální hodnoty glykémií a nepotřebuje inzulín.   

Přežívání pacientů v kategorii izolované transplantace pankreatu je vynikající, funkce štěpů slinivky normální u víc než 67 % pacientů ve 3letém sledování.

Přežívání pacientů a štěpů po transplantaci samotné slinivky Kumulativní přežívání pacientů po transplantaci pankreatu a ledviny

Program transplantace ostrůvků byl zahájen v roce 2005. Odté doby jsme provedli více jak 100 implantací u 70 příjemců. Jeden příjemceobyčejně podstupuje více implantací, tj. dostává ostrůvky od několika dárců. Zaúspěšnou transplantaci ostrůvků považujeme stav, kdy pacient nemá těžkéhypoglykémie, zlepší se mu kompenzace diabetu a současně se mu sníží dennídávka inzulínu. Toho po 1 roce od transplantace dosahuje 60 % příjemců.

Alogenní transplantace ostrůvků

Pro koho je vhodná transplantace slinivky a pro koho ostrůvků?

V případě, že má pacient diabetes mellitus 1.typu a chronickou renální insuficienci v pokročilém stadiu, preferujeme kombinovanou transplantaci pankreatu a ledviny. Část pacientů však nemusí být zejména z důvodů kardiovaskulárních komplikací schopna náročného operačního výkonu a v tom případě volíme spíš kombinovanou transplantaci Langerhansových ostrůvků s ledvinou.

U pacientů, kteří trpí těžkými hypoglykémiemi je možné volit jak transplantaci ostrůvků tak transplantaci pankreatu. Od transplantace celého pankreatu se dá čekat náročný operační výkon, delší hospitalizace, častější chirurgické komplikace na jedné straně a kompletní nezávislost na inzulínu na straně druhé. Transplantace ostrůvků je míň invazivní, míň komplikovaná procedura, ale pacient si bude aplikovat inzulín v menší dávce. Výhodou je, že se zbaví těžkých hypoglykémií a že se mu výrazně zlepší kompenzace diabetu. Výběr jedné či druhé metody záleží jak na preferenci pacienta tak na jeho zdravotním stavu a posuzuje se individuálně.

Lze provádět transplantaci pankreatu či ostrůvků u jinýchtypů diabetu?

V naprosté většině provádíme transplantaci inzulín produkující tkáně u pacientů s diabetem mellitem 1.typu. V našem souboru však máme několik pacientů s MODY diabetem a sekundárním diabetem pankreatogenním. Vzácně se může provádět transplantace slinivky i ostrůvků u pacientů s diabetem mellitem 2.typu a to pokud mají vyhaslou vlastní sekreci inzulínu, nejsou obézní a splňují ostatní kritéria k transplantaci. V praxi se často setkáváme se situací, že pacient v chronické renální insuficienci s diabetem mellitem 1.typu má pozitivní koncentraci c-peptidu, nicméně po stimulaci se sekrece c-peptidu nezvyšuje. Tento stav nepovažujeme za kontraindikaci k transplantační léčbě.








© Institut klinické a experimentální medicíny 2015 - 2020. Všechna práva vyhrazena.

Created by ARSY line

Pro zaměstnance

Portál
Pošta
Intranet
PACS


Zlatokop
Vema
MIS
Varování

Zavřít

Tyto internetové stránky používají soubory cookie Více informací zde.

Souhlasím