Co je synkopa? Synkopa není onemocnění samo o sobě, ale jde o symptom (příznak), který je definován jako náhlá, krátkodobá ztráta vědomí, vedoucí obvykle k pádu. Následná úprava vědomí je spontánní, úplná a obvykle také rychlá. Tím se synkopa liší od stavů jako je oběhová zástava, kóma nebo epilepsie.
Proč dochází k ztrátě vědomí? Synkopa je důsledkem přechodného snížení prokrvení mozku v oblastech kontrolujících stav vědomí. Z toho vyplývá, že jakákoliv porucha celkového prokrvení mozku může vést ke krátkodobé ztrátě vědomí. V praxi jde nejčastěji o snížený přítok krve do srdce při poruše nervové kontroly srdce a cév. Méně často jde o pokles krevního tlaku při poruše průtoku krve srdcem nebo v důsledku srdečních arytmií. Vzácně může jít o krátkou poruchu prokrvení mozku při postižení cév, zásobujících horní končetinu a mozek.
Je každá porucha vědomí synkopou? Nikoliv. Řada stavů může synkopu připomínat, a to ze dvou rozdílných důvodů. Jednak skutečnou ztrátou vědomí, která však má jinou příčinu než snížené prokrvení mozku (příkladem může být epilepsie nebo snížená hladina cukru v krvi, tzv. hypoglykémie). Jindy může jít o zdánlivou ztrátu vědomí – například z psychických příčin.
Proč je synkopa významná? Je to alarmující příznak, který může být zcela benigní u „běžných“ mdlob při delším stání, odběru krve apod. až po závažný příznak, svědčící pro život ohrožující arytmii nebo jiné onemocnění srdce.
Znamená to, že synkopa se může vyskytnout i u zcela zdravého člověka?Ano, synkopa se dokonce nejčastěji vyskytuje u zcela zdravých jedinců. Příčinou je vlastně vystupňovaná reakce organismu na změny náplně cév a srdce navozené postavením nebo jinými podněty (pohled na něco odpudivého, strach, atd). Hovoříme o tzv. běžné mdlobě nebo vazovagální reakci. K tomu může dojít u některých lidí zcela ojediněle (sporadicky), obvykle jen za určitých extrémních podmínek (např. dlouhé stání, nedostatek tekutin apod). Existují však pacienti, kteří mají k této reakci výrazně větší sklon a omdlévají častěji a opakovaně. Opakované synkopy jim narušují významně kvalitu života a při pádu se mohou někdy i poranit. Sklon k této reakci se dá otestovat tzv. testem na nakloněné rovině (tilt test). Tehdy se pacient sklopí na speciálním stole do 60 st sklonu a ponechá se zhruba půl hodiny v tomto polostoji, připevněn popruhy, aby při omdlení nespadl. Stoj vede k hromadění krve v nohách a snížení přítoku k srdci. To způsobuje nadměrné pumpování srdce, podráždění receptorů na mechanický tah v srdci a reflexní cestou roztažení cév v těle s poklesem tlaku a zpomalením srdeční činnosti. Výsledkem je omdlení. Po navrácení zpět do polohy vleže se ihned pacient probudí. Testu lze použít i k ověření účinnosti léčby.
Jaká závažná srdeční onemocnění se mohou projevit synkopou?Synkopa může být prvním příznakem některých srdečních chorob. Jednak je to jeden z příznaků srdečních arytmií - poruch srdečního rytmu. Například, pokud dojde k přechodné poruše tvorby elektrických vzruchů v srdci a několikavteřinovému vynechání srdeční činnosti, projeví se to obvykle zatočením hlavy až synkopou. K podobné situaci může dojít při porušeném vedení vzruchů v srdci. Krevní tlak může výrazně poklesnout i při rychlých poruchách rytmu jako jsou komorové nebo jiné tachykardie. Druhou velkou skupinu srdečních příčin tvoří onemocnění spojená s překážkou v proudění krve v srdci. Synkopa je častým příznakem zúžení aortální chlopně, onemocnění nazývaného hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, významné plicní embolie, některých nádorů srdce, atd.
Kdy je podezření, že synkopa je příznakem srdečního onemocnění? Vždy je nutno uvažovat o srdeční příčině na prvním místě tam, kde je již známé onemocnění srdce jako proběhlý infarkt, známá kardiomyopatie, chlopenní vada, vrozená srdeční vada, atd. Podobně je nutno uvažovat o srdeční příčině u stavů po operacích srdce jako je náhrada chlopně. Pro srdeční onemocnění svědčí synkopa při tělesné zátěži (běhu, chůzi, atd) nebo synkopa vsedě nebo vleže. Podobně, pokud omdlení předchází bolest na prsou nebo rychlé bušení srdce.
Jak je synkopa častá? Synkopa je velmi častá. Řada z nás alespoň jednou za život prodělala krátkodobou mdlobu. Opakovaná synkopa se vyskytuje až u 3% dospělých a tvoří okolo 2-3% všech akutních vyšetření v příjmových ambulancích nemocnic a 1-6 % všech hospitalizací. Vyšetřování pacientů se synkopami je velmi nákladné.
Jaká je první pomoc v případě synkopy? Pokud dojde k náhlé ztrátě vědomí s pádem na zem, je nezbytné ponechat postiženého v horizontální poloze a nesnažit se jej zvedat. Je potřeba ověřit, zda nejde o oběhovou zástavu, kdy je nutné zahájení kardiopulmonální resuscitace. Rozdílem je, že pacient se synkopou obvykle velmi rychle nabude vědomí a začne reagovat. Kromě toho má hmatný pulz na krčních tepnách a spontánně dýchá. Tehdy je nejlépe ponechat jej ponechat pár minut vleže a zvednout nohy nahoru.
Pokud se pacient dostane do nemocnice, jaký je další postup? Záleží na tom, zda je jasná příčina nebo nikoliv. Například pokud je příčinou synkopy porucha tvorby nebo vedení elektrických vzruchů v srdci a je to dokumentováno na EKG křivce, je možné pacienta ihned léčit – implantací kardiostimulátoru. Jiným příkladem je synkopa při zúžené aortální chlopni, kdy je po přijetí ověřena diagnóza pomocí echokardiografie a pacientovi je doporučeno podstoupit operační výkon, kdy je nahrazena poškozená chlopeň umělou. Mnohem častější je situace, kdy příčina jasná není a pacienta je nutno podrobně vyšetřit. Při vyšetření se snažíme potvrdit nebo vyloučit srdeční onemocnění, a to pomocí série vyšetření. Postupujeme od neinvazivních jako je echokardiografie až po invazivní jako je nástřik koronárních tepen kontrastní látkou (tj koronarografie) nebo elektrofyziologické vyšetření, kdy se do srdce zavádí několik katetrů k posouzení vyvolatelnosti některých arytmií. Při podezření na synkopu podmíněnou reflexně – tj z nadměrné citlivosti srdce a cév – lze použít tzv. tilt testu, kdy se pacient sklápí do polostoje a snažíme se tak vyprovokovat synkopu za monitorace EKG. V případě, kdy neobjasníme příčinu synkop, je možné implantovat pod kůži na hrudníku malý záznamník. Ten slouží k zachycení EKG signálu v případě omdlení nebo při zjevných abnormalitách jako jsou dlouhé pauzy nebo rychlý rytmus. EKG lze z přístroje získat pomocí programovacího zařízení přes kůži, podobně jako se programují kardiostimulátory. Přístroj může být ponechán po dobu delší než jeden rok.
Jak se dá synkopa léčit? Samozřejmě záleží na příčině synkopy. Pokud je odstranitelná, je pacient léčen podle příčiny. Příkladem je nahrazení zúžené aortální chlopně, implantace kardiostimulátoru v případě pomalých srdečních rytmů, chirurgická úprava vrozených vad, atd. V případě, že je prokázána synkopa z poruchy regulace činnosti srdce a cév, je důležité pacientovi vysvětlit benigní povahu synkopy a probrat s ním vyvolávající momenty jako je dlouhé stání. Často pomáhá i zvýšený příjem tekutin a soli. V případě opakování synkop je možné používání některých léků, které buď stahují cévy a zvyšují krevní tlak nebo tlumí nadměrnou aktivitu srdce a cév. Jindy může být naopak synkopa navozena léky, které snižují krevní tlak. Ty je poté potřeba vysadit nebo snížit jejich dávkování.
Kdy se používá kardiostimulátor? Ten se používá vždy tam, kde příčinou synkopy je bradyarytmie. Mnohem méně často se používá v případě synkop u jinak zdravého srdce, kde příčinou je porucha regulace činnosti srdce a cév. Je to pouze tehdy, kdy se při monitorování EKG nebo tilt testu prokáží dlouhé pauzy v srdeční činnosti. Tehdy může stimulátor zabránit pauzám a snížit tak riziko vzniku synkopy.
Je potřeba všechny nemocné po synkopě hospitalizovat? Nikoliv. V případě, že jde o reflexně podmíněnou synkopu z poruchy regulace činnosti srdce a cév se dá pacient vyšetřovat ambulantně. Indikací k hospitalizaci je podezření na srdeční onemocnění nebo známé srdeční onemocnění, dále EKG abnormity vysvětlující synkopu, synkopa při námaze nebo vleže, synkopa s úrazem, atd.
Kde jsou pacienti obvykle hospitalizováni? Nejčastěji to je na interních odděleních, případně přímo na kardiologických odděleních. Někdy je pacient prvně přijat na neurologickém pracovišti nebo na chirurgii, zejména po úrazu. Evropská kardiologická společnost doporučuje zorganizování specializované ambulance v každé větší nemocnici. Ta by měla mít za úkol koordinaci vyšetřování a léčby nemocných se synkopami. Tak se dá předejít zbytečným vyšetřením a ušetřit řadu finančních prostředků.
prof MUDr Josef Kautzner, CSc,
klinika kardiologie IKEM, Praha
