Postup při nahlédnutí do zdravotnické dokumentace a pořizování jejích kopií
V případě, že pacient, který byl léčen v Institutu klinické a experimentální medicíny (dále jen IKEM) nebo osoba jím pověřená, případně osoba jemu blízká (dále jen žadatel), požaduje nahlédnout do zdravotnické dokumentace vedené v IKEM nebo požaduje-li pořídit kopii zdravotnické dokumentace nebo její části, musí vyplnit přiložený formulář „F 50a Žádost o nahlédnutí do ZD, o pořízení výpisů ZD nebo kopií (replik)“.
F50a Žádost o nahlédnutí do ZD, o pořízení výpisů ZD nebo kopií (replik)
Do této žádosti žadatel uvede rozsah a formu požadovaných informací, způsob převzetí a vztah k pacientovi.
Možnosti pořízení jsou:
- kompletní zdravotnická dokumentace z IKEM;
- kompletní zdravotnická dokumentace z určité kliniky;
- část zdravotnické dokumentace;
- ukončující zpráva;
- pitevní protokol.
Vyplněný formulář odevzdejte na příslušné klinice anebo zašlete poštou na adresu:
Institut klinické a experimentální medicíny
Odbor legislativní a právní
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
V případě zaslání vyplněné žádosti prostřednictvím pošty musí být Váš podpis na žádosti úředně ověřen, v případě osobního předání vyplněné žádosti v IKEM bude Vaše totožnost ověřena prostřednictvím Vašeho občanského průkazu. V případě dotazů se lze obrátit na Odbor legislativní a právní na tel. č. 261 365 286, 261 36 5099.
| Žadatel | Podmínky k poskytování informací ze zdravotnické dokumentace | Ověřování totožnosti žadatele |
| Pacient osobně | Vyplněná žádost F50a nahlédnutí do ZD, o pořízení výpisů ZD nebo kopií (replik) | Občanský průkaz |
| Osoba blízká pacientovi (zákonný zástupce, opatrovník, osoby určené zákonným zástupcem pacienta, osoby určené opatrovníkem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba) | Vyplněná žádost F50a o nahlédnutí do ZD, o pořízení výpisů ZD nebo kopií (replik). Uvedení žadatele pacientem v informovaném souhlasu jakožto osoby s právem na informace o jeho zdravotním stavu, popř. plná moc s písemným souhlasem ošetřovaného pacienta. | Občanský průkaz, dokument ustanovující roli opatrovníka, pěstouna či jinou pečující osobu, případně Čestné prohlášení - IKEM Čestné prohlášení.pdf. |
| Osoba blízká pacientovi po jeho úmrtí | Neudělení zákazu pacientem sdělovat informace o jeho zdravotním stavu dotyčné příbuzné osobě | Občanský průkaz, Čestné prohlášení …………… IKEM Čestné prohlášení.pdf |
