Katetrizační ablace arytmií

Jde o poměrně novou metodu léčby poruch srdečního rytmu, dovolující zničení (tj. ablaci) abnormální tkáně v srdci, která zodpovídá za vznik této poruchy. Děje se tak nechirurgickou cestou (tj. bez nutnosti operace srdce), a to pomocí speciálních tenkých a ohebných elektrod (katetrů). Při výkonu se zavede katetr přes žílu nebo tepnu v třísle do srdce a jeho hrot se umístí co nejblíže místa vzniku poruchy srdečního rytmu. Díky průchodu vysokofrekvenčního proudu z hrotu katétru se toto místo zahřeje na teplotu okolo 60-70 C a tak dojde k jeho "spálení".

Aby bylo možno přesně vysvětlit, co obnáší katetrizační ablace, je lépe nejprve stručně přiblížit normální funkci srdce.

Srdce jako pumpa

Lidské srdce je ve své podstatě dutý svalový orgán, který zabezpečuje pumpování krve ke všem orgánům těla. Skládá se ze 4 oddílů nebo dutin, které fungují jako dvě čerpadla vedle sebe. Jedna síň a jedna komora jsou na pravé straně srdce, druhá síň a komora tvoří levou stranu srdce. Krev z celého těla přitéká žílami do pravé síně a ta  po svém stahu naplní krví pravou komoru. Stah pravé komory vytlačí krev do plic a tam dochází k načerpání kyslíku a odstranění kysličníku uhličitého. Okysličená krev pokračuje do levé síně a po jejím stahu do levé komory. Stah levé komory pumpuje krev do celého těla. Srdce se přitom stáhne zhruba 100 000 krát denně, přečerpávajíce v klidu okolo 5-7 000 litrů krve, při běžné zátěži až jednou tolik a při těžším cvičení až 5 krát tolik v průběhu 24 hodin. K tomu, aby srdce mohlo plnit tuto svoji hlavní úlohu, tj. pumpovat krev bohatou na kyslík k ostatním orgánům lidského těla, potřebuje být rytmicky aktivováno elektrickými impulzy.

Elektrický systém srdeční

Elektrické impulzy, které nutí srdce k pravidelným stahům vznikají ve specializovaném elektrickém systému. Za normálních okolností vznikají tyto impulzy ve zvláštním uzlíku buněk, který se nazývá sinusovým uzlem a nachází se v horní části pravé srdeční síně. Je to jakýsi přirozený kardiostimulátor, který vydává pokyny k stahu celého srdce v závislosti na potřebách těla. Ze sinusového uzlu se elektrický vzruch šíří svalovinou obou síní a vede k jejich stažení a napumpování krve do komor. Ze síní pokračuje elektrický vzruch do komor přes tzv. síňokomorový (atrioventrikulární nebo AV uzel). AV uzel zpomaluje rychlost převodu vzruchů na komory a ponechává tak čas k naplnění komor krví ze síní. Vlastní převod elektrického vzruchu na komory se děje přes tzv. Hisův svazek, který je jediným elektrickým spojením mezi síněmi a komorami. Dále se šíří vzruch svalovinou komor a způsobuje jejich koordinovaný stah.


Schéma převodního systému srdce

Poruchy srdečního rytmu

Srdce normálně pumpuje o frekvenci kolísající mezi 60-100 stahy za minutu, přičemž elektrická aktivace síní předchází aktivaci komor. Tento normální rytmus se nazývá sinusovým rytmem. Někdy i za normálních okolností pracuje srdce pomaleji (například ve spánku) nebo rychleji (například při cvičení). Existují však stavy, kdy jsou normální tvorba nebo vedení elektrických impulzů narušeny. Takový abnormální srdeční rytmus se nazývá srdeční arytmií. Jde buď o změněnou rychlost vzniku nebo o pozměněné vedení elektrických vzruchů v srdci. Při srdeční arytmii může tedy srdce pracovat buď příliš pomalu (bradykardie) nebo příliš rychle (tachykardie).

Vzhledem k tomu, že závažnější bradykardie lze odstranit pomocí implantace kardiostimulátoru, budeme se v souvislosti s povídáním o katetrizačních ablacích dále věnovat pouze tachykardiím (tachyarytmiím). Důležité je, že mohou vznikat jak ve svalovině síní, tak i ve svalovině komor. V prvním případě mluvíme o tachyarytmii supraventrikulární, v druhém případě o komorové.

Mechanismus vzniku arytmií

Arytmie vznikají na základě dvou mechanismů. Prvním z nich je tzv. reentry, kdy dojde k kroužívému šíření vzruchu okolo určité bariery v srdci (podobně jako víru ve výlevce). V druhém případě jde o tzv. fokální arytmie, kdy dojde k patologickému šíření aktivace z jednoho místa v srdečních oddílech.


Fokální a reentry mechanismus vzniku arytmií

Katetrizační ablace

Katetrizační ablace se provádí v speciálně vybavené místnosti, která se nazývá elektrofyziologická (katetrizační) laboratoř. Tým elektrofyziologické laboratoře tvoří jeden nebo dva lékaři-elektrofyziologové (obvykle podle druhu výkonu), sálové sestry, případně technici.

Zavádění elektrodových katetrů

Oblast, kudy se budou zavádět katetry (tříslo, krk), se  znecitliví vpíchnutím lokálního anestetika tenkou jehlou. Poté se provede malé naříznutí (několik mm) kůže a do příslušné cévy se zavede větší jehla. Přes ohebný drátěný vodič se zasune dovnitř cévy plastiková trubička, kterou se poté dají zavádět do srdce různé typy katetrů. Jde o dlouhé, ohebné plastikové katétry, které umožňují snímat elektrické signály z malých platinových elektrod různě uspořádaných na jednom konci. K vyšetření a katetrizační ablaci se zavádí obvykle několik takových katetrů až do srdce, a to za rentgenové kontroly.


Multipolární katetry v srdečních oddílech při katetrizační ablaci

Elektrofyziologické vyšetření

Po umístění katetrů v standardních místech v srdci je provedeno tzv. elektrofyziologické vyšetření. Vyšetření se v zásadě skládá ze snímání elektrických signálů z různých míst v srdci (sledování elektrické aktivity v srdci a jejího šíření) a z elektrické stimulace různých oblastí srdce (sledování rychlosti šíření vynucené elektrické aktivity). Stimulace srdce se používá (ve většině případů arytmií) také k vyvolání příslušné poruchy srdečního rytmu, kterou nemocný trpí. V některých případech se mohou při arytmii nebo v průběhu vyšetření podávat i různé léky (s cílem usnadnit vyvolání nebo naopak přerušení arytmie). Tím je možno potvrdit diagnózu typu arytmie, což je předpoklad pro odstranění pomocí katetrizační ablace.

Katetrizační ablace

Po zjištění typu arytmie je do příslušné části srdce zaveden speciální ablační katetr, který má řiditelný konec a dovoluje snadnější hledání místa, které se podílí na vzniku nebo udržování arytmie. Toto může být nejdelší část výkonu, neboť určitá místa mohou být velmi obtížně přístupná a někdy je nutno změnit velikost katetru nebo zkoušet se do daného místa dostat z jiného přístupu (např. z krku místo z třísla). Po nalezení místa, které zodpovídá za arytmii je do hrotu katetru puštěn speciální vysokofrekvenční elektrický proud, který se mění na teplo a zahřívá srdeční tkáň v rozsahu několika milimetrů okolo hrotu. Tímto "spálením" malého okrsku tkáně je zdroj poruchy rytmu odstraněn. Někdy je potřeba "spálit" o něco větší oblast tkáně, aby se předešlo kroužení elektrického vzruchu.

Na Klinice kardiogie IKEM bylo v roce 2005 provedeno 375 ablací.


Počty katetrizačních ablací v IKEM

Informace pro pacienty - příprava před katetrizační ablací

  • Pokud již nejste z v nemocnici, bude přijat(a) k výkonu buď krátce předem nebo v ten samý den. Ve většině případů jde o krátkodobou hospitalizaci, trvající 2-3 dny.
  • Pokud nejste domluveni s lékařem předem, ověřte si několik dnů před nástupem, zda máte vysadit některé léky. Například vysazení léků proti arytmii umožňuje získat při elektrofyziologickém vyšetření přesnější výsledky a vysazení léků proti srážení krve je nezbytné k tomu, aby výkon mohl být proveden. V každém případě s sebou přineste seznam léků, které jste až dosud brali. Je důležité vědět nejen názvy, ale i dávky jednotlivých léků.
  • Pokud trpíte nějakou alergií nebo jste prodělali alergickou reakci po některém léku, neopomeňte to sami nahlásit lékaři (nebo sestře).
  • Katetrizační ablace se provádí nalačno, a proto budete požádáni, abyste nejedli a nepili alespoň 3-4 hodiny před výkonem. Pokud je plánován na dopoledne, neměli byste jíst a pít od půlnoci. Berete-li léky, je možné je zapít malým množstvím vody. V případě, že máte umělý chrup, budete požádáni o jeho vyjmutí po dobu výkonu.
  • Budou provedena některá základní vyšetření jako elektrokardiogram, echokardiogram a krevní testy. Ošetřující lékař s Vámi projde anamnézu Vašeho onemocnění a vyšetří Vás. Bude Vám vysvětlena podstata katetrizační ablace, její cíl, přínos a možní rizika. Toto je vhodný čas k zodpovězení Vašich případných dotazů.
  • Sestra Vám pomůže oholit a očistit oblast, kudy budou zaváděny katetry. Ve většině případů je to tříslo, někdy mohou být zavedeny i z oblasti krku. Oholení umožňuje jednodušeji zavést katetry a snižuje riziko zanesení infekce.
  • Malá kanyla bude zavedena do žíly na předloktí nebo zápěstí. Dovoluje podání léků přímo do žíly, pokud je potřeba.

Co můžete v průběhu výkonu očekávat?

Po příchodu do katetrizační laboratoře budete uloženi na katetrizační stůl, budou nalepeny EKG elektrody na Váš hrudník a přiložena manžeta k měření krevního tlaku na paži. Ve většině laboratoří je dále sledován i obsah kyslíku v krvi pomocí malého měřiče, který se připíná na prst ruky. Po napojení na monitory budete zakryti sterilním prádlem.

V průběhu celého výkonu budete při vědomí, ačkoliv můžete dostat léky k uklidnění a uvolnění. Sama katetrizační ablace nebývá obvykle bolestivá. Můžete však cítit mírnou bolestivost v místě zavádění katetrů při jejich pohybu nebo určité pálení na hrudi při aplikaci radiofrekvenčního proudu. Pouze v některých oblastech srdce s větším nervovým zásobením může být "pálení" bolestivější. V takových případech je bolestivost utišena podáním účinných léků proti bolesti přímo do žíly. Pokud trvá výkon déle, můžete jeho část prospat po podání uklidňujících léků. Můžete se však cítit unaveni z dlouhého ležení na katetrizačním stole.

Během elektrofyziologického vyšetření nebo během hledání místa vhodného ke zničení může být potřeba stimulovat srdce pomocí elektrických impulzů. Při rychlejší stimulaci můžete cítit podobné pocity jako při Vaší arytmii, kromě toho je někdy potřeba samu arytmii stimulací opakovaně vyvolávat. V těchto případech je činnost vašeho srdce monitorována a podobně i krevní tlak.  Arytmii je obvykle možno stimulací zrušit. Méně často může být nutno k přerušení arytmie použít elektrického výboje (kardioverze) po Vašem krátkodobém uspání.

Po katetrizační ablaci

  • Po skončení ablace budou odstraněny katetry a poté i plastikové trubičky z třísla nebo krku a toto místo bude po dobu několika minut stlačeno k zastavení krvácení. Poté bude přiložen obvaz se zátěží na dobu 1 až několika hodin.
  • Budete přemístěni na své lůžko a převezeni zpět na příslušné oddělení. Podle druhu výkonu (pokud byla katetrizována tepna, trvá uzavření vpichu déle) budete ležet různě dlouhou dobu (ve většině případů 4-6 hodin). V pravidelných intervalech Vám bude měřen krevní tlak i pulz a kontrolováno místo vpichu. V klidu na lůžku bude pořízen i kontrolní EKG záznam.
  • Pokud se cítíte dobře, můžete jíst i pít.
  • Nevstávejte z lůžka, dokud nedostanete svolení od lékaře nebo sestry. Při prvním vstávání po výkonu je vhodné se nejprve posadit na okraj lůžka a posedět několik minut než se postavíte. Jakékoliv pocity slabosti nebo točení hlavy hlaste sestře.
  • Po zkontrolování výsledků ablace Vám lékař řekne, kdy půjdete domů. Pokud je to možné, zajistěte si na tuto dobu sami odvoz. Před propuštěním z nemocnice si nezapomeňte ujasnit s ošetřujícím lékařem, zda budete brát nějaké léky a v jaké dávce.

Je katetrizační ablace bezpečná?

Ablace je "invazivním" výkonem, který vyžaduje zavedení katetrů do těla po napíchnutí žil nebo tepen. Jako každé invazívní vyšetření je provázeno určitým rizikem komplikací. Toto riziko je nízké a výkon je obecně považován za bezpečný.  Tak jako u operačních výkonu, liší se riziko podle druhu výkonu i podle celkového zdravotního stavu konkrétního nemocného. Následující text podává pouze obecné informace o možných rizicích spojených s výkonem. O tom, jaké riziko představuje výkon pro Vás si pohovořte s lékařem, který bude výkon provádět.

U některých pacientů může dojít k určitému krvácení v místě zavedení katetrů a k vzniku bolestivého otoku nebo modřiny. Výjimečně se mohou vyskytnout závažnější komplikace (podle statistik cca v 0,5 –2 % případů) jako je poškození cévy v místě vpichu, poškození stěny srdce, vznik krevní sraženiny v cévě nebo v srdci a infekce. Komplikace se mohou vyskytnout i velmi zkušenému vyšetřujícímu, a to častěji u nemocných se zvýšeným rizikem (věk, přidružená onemocnění atd.). V dobře fungujícím centru lze tyto komplikace prakticky vždy vyřešit. Případná úmrtí spojená s výkonem jsou velmi vzácná (na úrovni necelého promile, tj. méně než 1 na tisíc výkonů).

V závislosti na typu arytmie může při katetrizační ablaci existovat riziko poškození normálního elektrického systému. Toto riziko bývá při ablaci blízko AV uzlu a nemělo by přesáhnout 1-2 %. V případě trvalého poškození elektrického vedení v srdci lze tuto komplikaci zcela odstranit naimplantováním kardiostimulátoru, který poškozené vedení nahradí.

 Jaký je přínos katetrizační ablace?

Katetrizační ablace je unikátní léčebná metoda v tom, že u většiny nemocných dokáže zcela odstranit poruchu srdečního rytmu a umožnit tak naprosté vyléčení. Tato úspěšnost se pohybuje pro většinu supraventrikulárních arytmií okolo 85-100 % a zcela vyvažuje možná rizika spojená s tímto invazívním výkonem. V jiných případech (např. přerušení vedení mezi síněmi a komorami u fibrilace síní) odstraňuje katetrizační ablace vnímání arytmie a zlepšuje kvalitu života. Jindy (u některých komorových arytmií) nemusí vést k úplnému vyléčení, ale může usnadnit působení léků nebo odstranit nejčastěji se vyskytující druh arytmie.

Doma po katetrizační ablaci

  • Není neobvyklé, že po výkonu cítí pacienti nějakou dobu únavnost. Omezte Vaši pohybovou aktivitu první dny po výkonu, nezdvíhejte těžké předměty a necvičte.
  • Krytí z míst vpichů do cév můžete odstranit 1-2 dny po výkonu a poté se můžete sprchovat. Malá modřina nebo zatvrdnutí v hloubce pod místem vpichu bývají obvyklé a vymizí během několika týdnů.
  • V případě objevení se zarudnutí nebo bolestivého otoku místa vpichu nebo otoku celé končetiny, kontaktujte lékaře.
  • Podle druhu léčené arytmie a na povahy Vašeho zaměstnání Vám bude doporučeno, kdy se můžete navrátit do práce. U většiny supraventrikulárních arytmií je to několik dní až týden od výkonu.
  • Protože úplné vyhojení popálení v srdci trvá několik týdnů, neměli byste po dobu měsíce dělat žádnou těžkou fyzickou práci. Po tuto dobu bývá k omezení vzniku případných krevních sraženin podáván i aspirin (Anopyrin).
  • Ke kontrolnímu ambulantnímu vyšetření budete pozváni přibližně po 6 týdnech.
  • Po katetrizační ablaci některých arytmií můžete cítit občasné přeskakování srdečního rytmu (pocit "jakoby arytmie chtěla naskočit").  Tento stav není sám o sobě důvodem k znepokojení a obvykle se spontánně upraví. Pokud potíže přetrvávají nebo pokud se opakuje bušení srdce jako před výkonem, kontaktujte Vašeho lékaře.