CZ
Vypnout grafiku Tisk stránky
  • Změnit
    velikost písma
  • Úvod
  • Zdravotnické noviny/ Prof. J. Kautzner: Nezkoušíme nové technologie jen proto, že jsou nové, ale...

Zdravotnické noviny/ Prof. J. Kautzner: Nezkoušíme nové technologie jen proto, že jsou nové, ale...

V současnosti dokážeme katetrizačně léčit prakticky každou závažnou arytmii, dokonce umíme zastavit i elektrickou bouři na podkladě fokálně spouštěné fibrilace komor. Jde spíše o trvalé zlepšování všech úžasných metod, které máme k dispozici. Udělat výkon takový, aby ho každý lékař mohl provést standardně, s vysokou úspěšností, minimem komplikací a bez fyzického vyčerpání a soustředil se především na terapeutickou strategii," říká v rozhovoru pro Zdravotnické noviny prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, přednosta Kliniky kardiologie IKEM v Praze. Ta byla spolu s nadačním fondem Moderní léčba arytmií hlavním organizátorem již 15. ročníku pražského workshopu o katetrizačních ablacích, který se uskutečnil v druhé polovině března a navštívilo ho přes 200 účastníků z celého světa.

- Co se za uplynulých patnáct let v této oblasti změnilo?

V polovině devadesátých let se katetrizační ablace staly rutinní metodou pro léčbu jednodušších typů arytmií. Jednalo se například o pacienty s tzv. Wolff-Parkinson-Whiteovým syndromem, kdy dochází k předčasné aktivaci srdeční komory cestou přídatné dráhy. Pacienti jsou často velmi symptomatičtí a malý podíl z nich je dokonce ohrožen i náhlou smrtí. S těmito indikacemi jsme tedy začínali. Jejich řešení však bylo poměrně jednoduché, protože stačilo přesně zmapovat přídatnou dráhu a přerušit ji fokální ablací. Dnes provádíme ve většině případů mnohem komplexnější výkony, při kterých musíme udělat celou řadu "spálenin". Nejčastější indikací ke katetrizační ablaci je na našem pracovišti fibrilace síní, která sice běží na podkladě různých funkčních reentry okruhů, ale vzniká z lokálních zdrojů ve svalovině obklopující plicní žíly. Izolací daných okrsků se dá tato arytmie prakticky vyléčit. Toto poznání nastartovalo před více než 10 lety obrovský boom katetrizačních ablací fibrilace síní. V IKEM jich nyní uděláme více než polovinu ze všech ablačních výkonů, v ČR je to celkově asi 35 procent. Katetrizační ablace se uplatňují i při řešení komorových arytmií, které se objevují u zdravých jedinců, ale především pak u nemocných s implantabilními kardiovertery-defibrilátory. U nich lze pomocí ablace homogenizovat substrát pro arytmii – většinou jde o jizvu s kanály pomalého vedení, které jsou predispozicí pro arytmie typu reentry. Uvedené výkony šlo dělat do jisté míry i dříve, ale způsob provedení ablace a její přesnost se výrazně změnily s příchodem nových technologií.

- Ruku v ruce s tím, jak se vyvíjela elektrofyziologie, jste tedy začali provádět ablace složitějších arytmií. Které technologie se na tomto rozvoji podílely především?

Koncem devadesátých let se objevil první systém elektroanatomického mapování, který dovolil sestrojit trojrozměrnou mapu příslušné dutiny a na její stěnu promítnout například šíření elektrické aktivace nebo voltáž signálu, která odpovídá množství svaloviny. Tak bylo možno poprvé zobrazit mechanismus konkrétní arytmie. Použití systému vedlo také k výraznému snížení potřeby rentgenového záření, protože pohyb katétru je vidět ve 3D mapě. To byla tedy první technologie, která umožnila větší rozvoj katetrizačních ablací. Mapovací systémy se pochopitelně rozvíjejí neustále. Běžně se nyní využívá možnosti importu 3D anatomických obrazů srdečních dutin získaných pomocí CT nebo MR angiografie a splynutí s mapou získanou mapováním v dané dutině. Následně lze pro vlastní ablaci použít skutečného anatomického obrazu. Významným pokrokem v oblasti zobrazovacích metod byla i intrakardiální echokardiografie, kdy se přímo do srdce zavede sonda o průměru 3,3 mm. Ta umožní zobrazit různé struktury, najít, kde se katétr nachází, zda je v kontaktu s tkání… Kromě zobrazování došlo také k rozvoji technologie ablačních katétrů. Objevily se katétry s chlazeným hrotem, které dovolují provedení účinnějších lézí. Dále jsou k dispozici katétry se speciálním senzorem, jenž měří míru kontaktu s tkání v gramech, takže víme, zda máme ještě přitlačit, či nikoli. Tento rozvoj neustále pokračuje a naše pracoviště je jedním z těch, které se podílejí na testování a vývoji řady nových technologií nebo postupů. Z velké části jde o metody zaměřené na účinnější a bezpečnější léčbu nejčastější arytmie – fibrilace síní.

- Kolika procent pacientů se problematika fibrilací síní týká?

Jedná se asi o 1 až 2 procenta populace, avšak počet nemocných s touto arytmií neustále narůstá. Je to zejména v důsledku stárnutí obyvatelstva, protože fibrilace síní se objevuje hlavně ve věku 70 let a více. Nicméně dosud přesně nevíme, jaký je její výskyt, protože u řady lidí může být asymptomatická a první manifestací u nich může být třeba cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu na podkladě embolizace. Přibývají však i komorové arytmie, protože roste počet pacientů se srdečním selháním, kteří přežívají díky implantacím kardioverter- defibrilátorů. Celkově bych odhadl, že arytmiemi, které jsou závažnější a nemocné skutečně obtěžují, mohou trpět tři až čtyři procenta obyvatel.

- Vraťme se ještě trochu do historie. Připomeňte, proč jste se v roce 1998 rozhodli uspořádat první workshop o katetrizačních ablacích.

Tehdy u nás – a vůbec v celé východní Evropě – bylo málo katetrizačních center a celá tato oblast byla trochu pozadu. Poté, co jsme vybavili katetrizační laboratoř novými přístroji a začali jsme dělat větší počet výkonů, rozhodli jsme se uspořádat výukovou akci, kam bychom pozvali zahraniční kolegy, kteří by nám ukázali některé techniky. Cílovou skupinou byli především lékaři z ČR, nicméně už tehdy přijelo asi třicet kolegů z okolních zemí, což nás velmi překvapilo, a celková návštěvnost činila více než stovku účastníků. Připraveny jsme měli asi čtyři přenosy z katetrizačního sálu, hostujícími operatéry byli kolegové z Itálie a Velké Británie. Ukázalo se, že workshop byl velmi přínosný, protože účastníci mohli na vlastní oči vidět, jak se některé metody dělají, a přímo během živého přenosu o nich diskutovat. Rozhodli jsme se proto navázat dalším ročníkem, postupně agenda narůstala a začali jsme zvát více a více špičkových operatérů z elektrofyziologie. V posledních letech jsme se spojili s Nemocnicí Na Homolce, takže jsme schopni dělat simultánně čtyři přenosy ze sálu. Dá se říci, že od druhého ročníku vždy převažují zahraniční návštěvníci – naše původní idea "lokální akce" se přetvořila do mezinárodního, velmi neformálního setkání, které je ve světě známé a je v podstatě ojedinělé.

- Letošní ročník byl zaměřen především na různé strategie ablace fibrilace síní nebo síňových tachykardií. U kterých výkonů mohli tedy účastníci setkání "asistovat"?

To je sice pravda, ale snažili jsme se demonstrovat i jiné typy katetrizačních ablací. Pro méně zkušené účastníky jsme předvedli dvě strategie katetrizační ablace přídatné dráhy při WPW syndromu. Další tři ukázky přiblížily katetrizační ablaci komorových tachyarytmií – jak po infarktu myokardu, tak i u jinak zdravých jedinců. Kolegové z Homolky nám ukázali dva případy renální denervace, která by měla sloužit k léčbě nezvládnutelné hypertenze. Ablace se provede přímo v renálních tepnách s cílem poničit sympatické nervové pleteně a tím zlepšit regulaci krevního tlaku. V léčbě fibrilace síní jsme ukázali například laserový balón, který se roztáhne v ústí plicní žíly a odizoluje ložiska vzniku fibrilace síní laserovým paprskem. Doposud se s tímto balónem ve světě udělalo několik stovek výkonů. Naše klinika participovala v jedné studii spolu s Nemocnicí Na Homolce a s jedním italským centrem. Pacienty jsme mapovali po třech měsících od výkonu a ukázalo se, že naprostá většina plicních žil, okolo 90 %, zůstala izolována. Klinické výsledky v odstranění fibrilace síní však nejsou zatím podstatně lepší než u klasické metody. Další možnost představují cirkulární katétry, které umožní provést ablaci najednou kolem dokola, nikoli bodově. Spolupracujeme rovněž na jedné studii – k výkonu s cirkulárním katétrem jsme indikovali zatím asi 30 pacientů a nyní čekáme na zhodnocení výsledků. Na workshopu jsme tuto technologii neprezentovali. Nicméně účastníci měli možnost shlédnout dva případy katetrizační ablace pomocí metod dálkové navigace – jak magnetické, tak i robotické. Při dalším z výkonů byla prezentována také strategie katetrizační ablace síňových arytmií po předchozí katetrizační ablaci fibrilace síní. Protože jsme zde měli i jednoho z předních operatérů, kteří dělají chirurgickou ablaci fibrilace síní na bijícím srdci, využili jsme jeho zkušeností u pacienta s touto dlouhotrvající arytmií. Tento výkon nebyl přenášen živě, ale je zdokumentován.

- Mezi highlights pražského workshopu však patřilo představení nového systému navigace katétru …

… který máme jako čtvrtí na světě. Je to technologie obdobná systému GPS a pro svou podobnost byla nazvána MPS – medical positioning system. V principu dovede v těle pacienta detekovat s vysokou přesností polohu jakéhokoli nástroje, který je vybaven miniaturním senzorem. V našem případě jde o katétry. Systém se zatím vyvíjí a předpokládá se, že bude sloužit ve dvou variantách. Pro jednodušší ablace dovolí zavedení katétrů se senzorem do srdce při použití krátké skiaskopické smyčky – v trvání asi dvou sekund – a jejich přesné polohování bez trvalého používání skiaskopie. Smyčka se přehrává kolem dokola a ve stínu srdce se pohybují katétry s viditelným hrotem díky navigaci MPS. Systém je však otevřený a lze očekávat, že v budoucnu se bude moci této technologie využít i pro angioplastiky a další cévní intervence, protože takovým speciálním senzorem se dá vybavit i tenký vodič, který se používá pro dané výkony. Zjednodušeně řečeno si můžeme nastříknout koronární tepny kontrastní látkou, nechat si dokola přehrávat snímek hrudníku a v něm se pohybovat vodičem, jehož konec je opatřen senzorem. Druhou možností je, že systém spolupracuje s jiným elektroanatomickým mapovacím systémem, který funguje pouze na principu měření nitrohrudní impedance. Tehdy umožní získat velice stabilní 3D mapu jakékoli srdeční dutiny. Systém zabrání i znehodnocení přesnosti mapy při náhodném pohybu pacienta. Nyní začínáme navigační systém testovat. Zatím existuje jen jeden mapovací katétr, ablační bude k dispozici až za měsíc. Očekává se, že to opravdu umožní provádět výkony prakticky bez rentgenového záření a také výrazně zlepšit stabilitu 3D map u složitých zákroků.

- Jeden z moderních přístupů představují také systémy dálkového řízení katétru – na Homolce mají magnetický navigační systém, u vás používáte robotickou navigaci na principu elektromechanickém. Jste s ní spokojeni?

Robotický navigační systém používáme při katetrizační ablaci fibrilace síní již několik let a máme důkazy o tom, že má řadu výhod. Nicméně je velmi těžké prokázat při tom spektru různých pacientů a různých operatérů, že ten benefit je statisticky významný. Fakt, zda má pacient recidivu arytmie, záleží na spoustě faktorů, proto nelze přínosy elektromechanické navigace tak jednoduše posoudit. Osobně si ale myslím, že potenciál robotických systémů je velký, protože umožňují udělat výkon velmi přesně a standardizovaným způsobem. Přirovnal bych to k létání pomocí autopilota. Každý pilot samozřejmě musí umět řídit letadlo, ale aby každý jednotlivý let nebyl závislý jen na tom, že někdo je geniální a někdo méně zkušený, využívá se autopilot, který mimo jiné hlídá všechny možné parametry a umožní, aby každý vzlétl, letěl a přistál standardně. Něco podobného umožňují robotické navigační systémy. Je mnohem jednodušší hýbat joystickem a přesně po milimetrech řídit, kam se katétr posunuje, než to dělat katétrem drženým v ruce. Na to potřebuje mít operatér zvláštní zručnost a zkušenost. Systém navíc umožňuje sedět u výkonu ve vedlejší místnosti, bez nutnosti chránit se olověnou zástěrou proti rentgenovému záření, takže má lékař mnohem větší komfort a méně se unaví. Spojení s mapovacím systémem navíc dovoluje intuitivní navigaci, takže ani pacient není vystaven vyšší dávce radiace. Lze očekávat, že v budoucnu bude možno provést ablaci téměř automaticky – vyznačením bodů a nastavením hodnot tlaku, kdy operatér bude kontrolovat systém a dobu ablace na jednom místě. Jistěže stávající robotické systémy nejsou ideální, ale neustále se vyvíjejí. Nejnovější, který je v Evropě zatím pouze v Madridu, pracuje s elektromagnetickým polem. Na rozdíl od magnetického systému nabízí větší rychlost pohybu katétru a silnější přitlačení katétru ke tkáni. Oproti elektromechanickému dovoluje větší flexibilitu. Možná se tedy v budoucnu dočkáme toho, že u většiny pacientů budeme moci dělat katetrizační výkon na dálku, mnohem přesněji a v místech, kam bychom se běžně nedostali.

- Při zavádění nových technologií jsou však vždy otázkou ekonomické aspekty. Jsou podle vás tou hlavní bariérou implementace?

Zásadním problémem je samozřejmě zhodnotit přínos inovací. Na našem pracovišti nezkoušíme úplně vše jen proto, že je to nové. Vybíráme si technologie, o kterých si myslíme, že by mohly změnit stávající postupy a přispět k tomu, že výkon bude nakonec efektivnější i z hlediska vynaložených nákladů. Většinou každý hned vidí, že je třeba nový navigační systém dražší. Ale už si kupodivu málokdo dokáže spočítat, že pokud s jeho využitím dosáhneme třeba 80% dlouhodobé úspěšnosti s 1,2 výkonu na jednoho pacienta, je to patrně efektivnější, než když s "běžnou" navigací dosáhneme stejného výsledku s dvěma výkony na jednoho pacienta. Při ceně zákroku okolo 200 000 korun může tedy i trochu dražší systém přinést výraznou úsporu. Nicméně pokud bychom jen neustále čekali, až bude efektivita nových technologií prokázána, nebudeme schopni provádět řadu výkonů, které běžně nabízíme díky postupnému získávání zkušeností. Kdybychom nezačali nyní nejběžnější 3D mapovací systém používat hned na konci devadesátých let, byli bychom dnes úplně mimo hru. Domnívám se tedy, že je skutečně nesprávné chodit okolo a říkat, že na drahé přístroje nemáme peníze a že je lepší dělat výkony rukama, protože to jde také. Samozřejmě, že ano. Ale u mnoha zákroků se ukazuje, že technologie přinášejí mnohem větší bezpečnost, úspěšnost, snižují počet komplikací i rentgenovou zátěž. Je potřeba mít jasná data, nikoli jen dojmy. A ta lze získat pouze používáním dané technologie.

- Asi se shodneme, že není vhodné zavádět nové technologie živelně, ale testovat je pouze na několika vybraných pracovištích.

Zcela určitě a v arytmologii – kde není rozhodující pouze manuální zručnost, ale především zkušenosti a počet provedených výkonů – to platí dvojnásob. Jde o zkušenosti celého pracoviště a celého týmu. Dále si musíme uvědomit, že úspěch konkrétního operatéra nezávisí jen na použité technologii, ale i na tom, co viděl, co zná a jak umí s technikou zacházet…

Plné znění článku: Zdravotnické noviny (ZN Ambit Media), 17. 4. 2012, rubrika Z medicíny


© Institut klinické a experimentální medicíny 2015 - 2016. Všechna práva vyhrazena.

Created by ARSY line

Pro zaměstnance

Intranet
Pošta
Strava
Varování

Zavřít

Tyto internetové stránky používají soubory cookie Více informací zde.

Souhlasím