Úvodem
Hlavní funkcí srdečního svalu (myokardu) je vypuzování krve do velkého a malého srdečního oběhu pomocí srdeční svaloviny neboli myokardu. Hypertrofická kardiomyopatie je onemocnění myokardu, které je charakterizováno lokální nebo povšechnou hypertrofií neboli zbytněním myokardu, jehož struktura je výrazně změněna. Asi ve čtvrtině případů je toto onemocnění spojeno s tzv. obstrukcí (překážkou) ve výtokovém traktu levé komory, tedy v místě, kde je krev vypuzována do tělního oběhu. Mechanizmus této překážky je složitý, významný podíl má zbytnělá srdeční svalovina v této oblasti. Důsledkem tohoto postižení může docházet k dušnosti, bolestem na hrudi, točení hlavy i pocitům slabosti, bezvědomí i smrti.
Jaké jsou možnosti léčebného ovlivnění této formy onemocnění?
Mimo medikamentózní léčbu je to odstranění nebo alespoň snížení obstrukce výtokového traktz levé komory dvěma způsoby:
- katetrizační cestou – septální ablací (PTSMA)
- chirurgickou cestou – tzv. myokardiální myotomií – tj. odstranění příslušného okrsku srdeční svaloviny v místě obstrukce
Perkutánní translunální septální myokardiální ablace - PTSMA
Podstata tohoto výkonu je dosažení uzávěru tzv. septální větve sestupného raménka levé věnčité (koronární) tepny. Tím je přerušeno krevní zásobení za účelem nekrózy neboli odumření buněk zbytnělého srdečního svalu v této oblasti. V důsledku toho dochází ke zmenšení nebo vymizení překážky (obstrukce) ve výtokovém traktu levé komory srdeční.
Jak výkon probíhá?
Po lokálním umrtvení v místě vpichu se zavádí plastické pouzdro (tzv. sheath) do příslušné tepny. Výkon se provádí nejčastěji cestou stehenní tepny, další možností je palcová tepna (obě většinou pravostranné). Tzv. vodicí cévkou se přes toto pouzdro dosáhne ústí levé věnčité tepny. Skrz ni je pak po speciálním velmi tenkém a ohebném drátku zaveden balónkový katétr do příslušné septální větve. Nafouknutím balónku na jejím začátku (obr.2a) a aplikací alkoholového roztoku za tento balónek dochází k jejímu uzávěru (obr. 2b). Poté se balónek sfoukne a stáhne vodící cévkou ven. Celý výkon je prováděn za kontroly jícnovou echokardiografií.
obr. 1: levá koronární (věnčitá) tepna
obr. 2a: balónková dilatace a aplikace alkoholu
obr. 2b: výsledný obraz - uzávěr
Jaké mohou být komplikace výkonu?
U určitého procenta nemocných může být efekt výkonu nedostatečný, což lze hodnotit po 6 měsících (viz výše). Výkon může být úspěšně opakován nebo navrženo chirurgické řešení, které zůstává stále v záloze.
Výkon není zcela bez rizika, nicméně v rukou zkušeného katetrizujícího lékaře se jedná o metodu bezpečnou.
Komplikace mohou být:
- specifické pro tento výkon - porucha srdečního převodu (vedení) vyžadující implantaci trvalého kardiostimulátoru a vznik rozsáhlého infarktu myokardu při zasažení sestupného raménka levé věnčité tepny alkoholem. Tyto se dle literatury vyskytují v 5-15% výkonů. Jejich riziko je výrazně sníženo prováděním echokardiografické kontroly jícnovou sondou během výkonu.
- obecné, tedy společné i pro ostatní druhy katetrizací – viz angiografická vyšetření srdce
K významné redukci komplikací můžete přispět i Vy sami, budete-li informovat přijímajícího nebo katetrizujícího lékaře o přítomnosti některých přidružených onemocnění: například o tendenci ke zvýšenému krvácení (např.při drobných poraněních nebo zákrocích - trhání zubů…), užívání léků snižujících krevní srážení (Warfarin, Pelentan…), máte-li nějakou alergii (např. sennou rýmu), přecitlivělost na léky (především jód), potraviny, náplasti, vyskytla-li se u Vás při dřívějších kontrastních rentgenologických vyšetřeních vyrážka nebo jiná komplikace, víte o zvýšené funkci štítné žlázy.
Po výkonu
Katétr je odstraňován z tepny ošetřovatelským personálem zpravidla krátce po výkonu.
Po vyjmutí katétru je tepna manuálně stlačena asi 15 minut a následně bandážována elastickým obvazem na dobu asi 6 hodin. Během této doby se poraněné místo na tepně uzavře, je však nutno dodržovat klid na lůžku, ležet na zádech s nataženou nohou na straně vpichu. V případě užití přístupu radiální tepnou, je po vytažení katétru většinou možná rychlejší mobilizace po odstranění elastické bandáže zápěstí za cca 4 hodiny. Zjistíte-li přes všechna opatření známky krvácení, projevující se nejčastěji jako pocity tepla, vlhka nebo bolesti v postiženém místě, brnění nebo necitlivost dolních končetin (zvláště pak prstů) ihned informujte ošetřovatelský personál a lékaře.
Stejně tak je nutný okamžitý kontakt lékaře při přítomnosti bolestí na hrudi nebo dušnosti.
Bližší pokyny na chování po tomto výkonu s ohledem na délku klidu na lůžku Vám podá ošetřující lékař.
Co po propuštění?
U většiny pacientů je možný brzký návrat do zaměstnání a postupné vystavení se plné zátěži. Nicméně pocity „zhoršeného komfortu“ v místě vpichu mohou přetrvávat 7-10 dní. Pokud byl výkon proveden přes tříslo, doporučujeme do úplného zhojení, tedy během 7-14 dní, vyhýbat se těžšímu cvičení a fyzicky namáhavější práci. Podrobnosti o míře možné zátěže Vám podá Váš ošetřující kardiolog.
Pokud dojde k znovuobjevení se nebo zhoršení Vašich potíží, neváhejte s návštěvou lékaře.
Na závěr bychom Vás chtěli poprosit, abyste se nás zeptali, pokud jste něčemu nerozuměli nebo chcete-li se dozvědět více o dané problematice, případně jiných metodách, možných komplikacích a velmi vzácně se vyskytujících rizicích.
Zde je možné si stáhnout formulář informovaného souhlasu s prováděným vyšetřením.
