CZ
Vypnout grafiku Tisk stránky
  • Změnit
    velikost písma
  • Úvod
  • Medical Tribune/ Katetrizační ablace FiS: od indikace ke sledování po výkonu

Medical Tribune/ Katetrizační ablace FiS: od indikace ke sledování po výkonu

Katetrizační ablace fibrilace síní (FiS) prodělala v posledních letech enormní rozvoj. Jejím cílem je odstranit nepříjemné symptomy, zvýšit kvalitu života, zabránit komplikacím a perspektivně i zlepšit životní prognózu.

Indikační kritéria pro katetrizační léčbu FiS jsou ovlivněna bezpečností a účinností procedury, její dostupností, poměrem rizik a výhod konzervativní a intervenční léčby a samozřejmě preferencí individuálního pacienta. Doporučení ACC/AHA/ESC z roku 2006 konstatují, že katetrizační ablační procedura v levé síni je vhodnou alternativou (třída IIa, úroveň evidence C) pro léčbu pacientů se symptomatickou FiS bez precipitujících reverzibilních příčin, kteří jsou rezistentní k farmakoterapii (nebo ji netolerují) a kteří mají nedilatovanou nebo jen mírně zvětšenou levou síň. Je pravděpodobné, že příští aktualizace guidelines zařadí takto indikovaný výkon do třídy I s úrovní evidence A, protože v posledních letech bylo ukončeno šest nových randomizovaných studií u pacientů s paroxysmální nebo persistující FiS a se selháním jednoho až dvou antiarytmik a ty shodně prokázaly, že katetrizační léčba je signifikantně účinnější než pokračující farmakoterapie. Metaanalýza těchto studií vyčíslila 65% pokles rizika rekurence FiS po ablační léčbě ve srovnání s farmakoterapií. Velmi slibné výsledky jsou dosahovány i u pacientů s persistující, nebo dokonce dlouhodobě persistující FiS. Zatímco dříve byla ablační léčba FiS indikována až po sériovém zkoušení více antiarytmik, současným trendem je indikace této léčby již po selhání prvního specifického antiarytmika (většinou třídy Ic). Léčba amiodaronem není zpravidla testována, protože tento lék není vzhledem ke svému bezpečnostnímu profilu vhodný pro dlouhodobou kontrolu rytmu.
Stejně jako v případě typického flutteru síní, kde je ablace kavotrikuspidálního isthmu léčebnou metodou první volby, je možné, že katetrizační ablace FiS bude v blízké budoucnosti také etablována jako primární léčba. Pilotní studie již prokázala, že ablační léčba FiS je účinnější než antiarytmická léčba i u pacientů bez předchozího testování farmakoterapie. Tato strategie je nyní ověřována v randomizované studii RAAFT. Podobné uspořádání má probíhající randomizovaná studie CABANA, která je koncipována jako mortalitní. komu ablace nejvíce prospěje?
Největší prospěch z ablační léčby mají pochopitelně mladí, vysoce symptomatičtí nemocní s paroxysmální FiS, bez morfologicky a elektricky remodelované levé síně a bez dalších přidružených onemocnění. Symptomy a preference pacienta jsou zatím rozhodující pro indikaci katetrizační léčby FiS, ale i minimálně symptomatičtí nemocní mohou být indikováni, pokud jsou mladí nebo pokud je u nich dokumentovaná tachykardií navozená dysfunkce levé komory. Ačkoli uspokojivá kontrola srdeční frekvence při přetrvávající FiS vedou zpravidla ke zlepšení systolické funkce levé komory, často teprve definitivní odstranění nepravidelnosti srdečního rytmu umožní její kompletní restituci. I když může být výkon u pacientů s dysfunkcí levé komory obtížnější a spojený s vyšším rizikem recidivy FiS, mají právě tito pacienti z obnovení sinusového rytmu největší klinický prospěch. Proto také randomizované srovnání katetrizační ablace FiS a ablace AV junkce s implantací biventrikulárního kardiostimulátoru u pacientů se srdečním selháním vyznělo ve prospěch selektivní ablace FiS.
Pacient musí být plně informován o úspěšnosti a potenciálních komplikacích ablační léčby. Její úspěšnost se rámcově pohybuje v rozmezí 50 až 90 % v závislosti na mnoha faktorech - formě FiS, ablační strategii, počtu ablačních výkonů, použití adjuvantní farmakoterapie, metodách detekce rekurencí FiS a celkové době sledování po výkonu. Zejména před indikací katetrizační ablace pro dlouhodobě persistující formu FiS (více než jeden rok) musí být pacient seznámen s tím, že první ablační procedura nemusí arytmii definitivně odstranit a že v takovém případě bude nutné ablaci opakovat s časovým odstupem zpravidla do jednoho roku. Riziko významnějších komplikací lze odhadovat na šest procent, z nichž ale jen velmi malá poměrná část může zanechat trvalé následky (embolizační mozková příhoda, stenóza plicních žil, diafragmatická paréza). Riziko úmrtí v příčinné souvislosti s výkonem (zpravidla při nerozpoznaném masivním krvácení, při pozdní tamponádě nebo po vzniku atrioezofageální fistule) je pravděpodobně kolem 0,1 procenta.

Kontraindikace výkonu

Katetrizační ablace FiS je absolutně kontraindikována při přítomnosti trombu v levé síni nebo při kontraindikaci plné antikoagulační léčby během výkonu a alespoň dva měsíce po výkonu. Ablace je prakticky neproveditelná u pacientů po implantaci okluderu pro defekt síňového septa. Proto by u pacientů s FiS a s plánovaným katetrizačním uzávěrem síňového defektu měla být nejdříve provedena katetrizační ablace FiS a její efekt by měl být důsledně ověřen. Mezi relativní kontraindikace patří pokročilé strukturální srdeční onemocnění, plánovaná srdeční operace s možností adjuvantní chirurgické léčby FiS, extrémní dilatace levé síně nad 55 až 60 mm a přítomnost mechanické chlopenní protézy v mitrální pozici. Není specifikována věková hranice, která by kontraindikovala ablaci FiS. Zdá se, že úspěšnost ablace není u pacientů ve vyšších věkových kategoriích snížena, ale u pacientů nad 70 až 75 let se přirozeně zvyšuje riziko komplikací.
...

Plné znění článku: Medical Tribune | 11.5.2009 | ročník 5, číslo 14, strana 6 | rubrika: INFORMACE, EXCERPTA, ZAJÍMOVASTI | autor: MUDr. Dan Wichterle, Ph.D., Klinika kardiologie IKEM a Klinika kardiologie a angiologie VFN Praha


© Institut klinické a experimentální medicíny 2015 - 2016. Všechna práva vyhrazena.

Created by ARSY line

Pro zaměstnance

Intranet
Pošta
Strava
Varování

Zavřít

Tyto internetové stránky používají soubory cookie Více informací zde.

Souhlasím