Kardiostimulace – problematika nejen pro specialisty
Pacientů s kardiostimulátory neustále přibývá. Ročně se jich v České republice nově implantuje kolem 6 000. Každým rokem také narůstají počty nemocných s kardiovertery-defibrilátory, loni se jich například naimplantovalo kolem 1 500. Brzy již nebude myslitelné, aby lékaři, byť jiné specializace než kardiologie, o problematice kardiostimulace neměli alespoň základní informace, protože pravděpodobnost, že se s takovým nemocným setkají, neustále poroste. I všeobecní kardiologové by například měli vědět, kdy pacienta poslat do specializovaného centra, jaké jsou základní poruchy stimulace atd. O postřehy z šestého ročníku Českého a slovenského symposia o arytmiích a kardiostimulaci požádala MT předsedu organizačního výboru a současně předsedu Pracovní skupiny pro arytmie a kardiostimulaci České kardiologické společnosti prof. MUDr. Josefa Kautznera, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM v Praze.A
Ještě donedávna si každá pracovní skupina věnující se arytmiím a kardiostimulaci jak České, tak Slovenské kardiologické společnosti pořádala svá vlastní symposia. Před šesti lety se představitelé obou společností domluvili na pořádání společných akcí, které se střídavě konají v Čechách a na Slovensku. Letošní ročník Českého a slovenského symposia o arytmiích a kardiostimulaci se uskutečnil začátkem února (3. až 5. 2.) v Liberci. Pořadatelé připravili zajímavý odborný program, který byl určen nejen pro kardiology věnující se této oblasti medicíny, ale mnoho zajímavého v něm mohli najít i všeobecní kardiologové, internisté nebo praktičtí lékaři. Mezinárodní charakter této odborné akce nedokládala pouze účast patnácti zahraničních řečníků, ale umocnila ho i úprava programu, kterou organizátoři zvolili. Letos poprvé totiž naplánovali pro celý první den jednání přednášky v angličtině. „Do budoucna však pravděpodobně nabude na významu i postgraduální část programu, protože naším cílem je rozšířit informace možnostech moderní léčby arytmií mezi širší odbornou veřejnost, aby si i lékaři v terénu udělali lepší představu o tom, co mohou specializovaná centra jejich pacientům nabídnout. Pro zlepšení znalostí středního zdravotnického personálu a biomedicínských inženýrů se snažíme na přípravě symposia také spolupracovat se členy odborné sekce Pracovníků v arytmologii při České asociaci sester, kteří letos zajistili pro své členy program v rozsahu jednoho jednacího dne,“ říká prof. Kautzner.
Navigace na dálku zlepšuje účinnost katetrizační ablace
V České republice jsou v současnosti dvě pracoviště, která se zabývají zavedením navigace katetru na dálku do klinické praxe – kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce a Klinika kardiologie IKEM. Do programu symposia byly proto zařazeny také přednášky popisující vlastní zkušenosti s navigačními systémy. „Nemocnice Na Homolce používá stereotaktický systém využívající tzv. magnetické navigace. Měkký, ohebný katetr je v tomto případě ovládán pomocí dvou magnetů, které se na katerizačním sále otáčejí kolem pacienta a svým pohybem umožňují zavedení katetru na požadované místo v myokardu. Operatér ovládá pohyb katetru na dálku z vedlejší místnosti. Kromě toho mají na Homolce i druhý systém tzv. robotické navigace, který upřednostňuje i naše pracoviště. Tento systém ovládá konvenční ablační katetr pomocí dvou speciálních flexibilních metalických zavaděčů, které se do sebe teleskopicky zasouvají. Pohyb katetru je ovládán rovněž na dálku pomocí joysticku a je zabezpečován motorickou jednotkou namontovanou na katetrizačním stole. Hlavní potenciál těchto navigačních systémů spočívá v tom, že umožňují preciznější pohyb katetru při složitých výkonech, jako je ablace fibrilace síní v levé srdeční síni, a současně zkracují učební křivku operatérů. Udržení katetru v různých hůře přístupných lokalizacích jinak vyžaduje velkou zručnost a mnohaletou zkušenost s ovládáním katetrů. Robotická navigace tak dodává lékaři větší jistotu při samotném výkonu a přispívá k jeho standardizaci,“ vysvětluje prof. Kautzner. Robotický systém navíc dovoluje kontrolovat tlak katetru na tkáň myokardu, což umožňuje provést radiofrekvenční léze rychleji a účinněji. V neposlední řadě je ovládání katetru na dálku pro samotného lékaře příjemnější a bezpečnější, protože může při výkonu sedět pohodlně před monitorem v místnosti vedle katetrizačního sálu a není vystaven radiačnímu záření. Dokladem technické vyspělosti uvedených pracovišť je i fakt, že center používajících robotickou ablaci síní existuje v Evropě pouze několik, a čeští lékaři se tak mají možnost podílet na vývoji samotného systému. „V IKEM jsme začali používat tuto technologii přibližně před dvěma roky v rámci klinického zkoušení a od podzimu minulého roku ji používáme běžně při ablaci fibrilace síní. První výsledky naznačují, že samotný výkon je rychlejší a účinnější z hlediska odstranění arytmie. Stereotaktická magnetická navigace se v porovnání s robotickou navigací používá delší dobu a má ji v Evropě i více pracovišť. Zatím však chybí jednoznačné důkazy o tom, že tento systém zlepšuje výsledky katetrizační ablace ve srovnání se standardním postupem. Důležité je, že oba systémy jsou otevřené a neustále se rozvíjejí.“
Echokardiografie při hodnocení komorové dyssynchronie
Další zajímavostí letošního ročníku byla návštěva významné postavy evropské kardiologie, prof. George Sutherlanda z Londýna, bývalého předsedy Pracovní skupiny echokardiografie Evropské kardiologické společnosti, který se ve své přednášce věnoval využití echokardiografie při hodnocení komorové dyssynchronie. „Význam podobných diagnostických přístupů spočívá v tom, že léčba pacientů se srdečním selháním pomocí resynchronizační terapie je poměrně nákladná a navíc u přibližně 30 procent nemocných indikovaných podle současných kritérií není příliš efektivní. Proto je snaha co nejlépe identifikovat kandidáty, kteří by měli z tohoto přístupu co největší užitek. Podle několika pilotních studií se zdálo, že by tohoto cíle bylo možno dosáhnout pomocí vyšetření tkáňovou dopplerovskou echokardiografií. Příkladem může být parametr zpoždění maximální rychlosti laterální stěny oproti septu. Nicméně poslední poznatky nejsou k současně používaným postupům tolik optimistické, což prof. Sutherland předpovídal již před časem. Proto přišel s vlastní odlišnou koncepcí predikce, která se snaží pomocí echokardiografie odhalit mechanismus dyssynchronie u konkrétního pacienta. A právě principy, na jejichž podkladě se snaží roztřídit pacienty do několika skupin podle vlastního mechanismu dyssynchronie, prezentoval i na symposiu v Liberci,“ upozorňuje prof. Kautzner. Návštěva specialisty z Velké Británie byla pro české lékaře významná ještě z jiného důvodu. Prof. Sutherland totiž nabídl pražskému IKEM a Nemocnici Na Homolce spolupráci při ověřování účinnosti své metody.
Monitorace implantovaných přístrojů na dálku a její výhody
Dalším zajímavým směrem, který se v současné době velmi rozvíjí a o němž se na symposiu hovořilo, je monitorování činnosti kardioverterů-defibrilátorů na dálku. Kromě sledování srdečního rytmu a možnosti přerušení život ohrožujících arytmií mají dnešní přístroje také mnoho dalších tzv. holterovských funkcí. Analyzují elektrogramy pacienta a dovedou zaznamenat výskyt epizod fibrilace síní nebo komorových arytmií, počet extrasystol, aktivitu nemocného atd. Některé přístroje posuzují prostřednictvím měření hrudní impedance i obsah vody v plicích. Pomocí těchto informací lze na dálku posuzovat zdravotní stav nemocného a případné zhoršení srdečního selhání. „Vzdálené monitorování těchto informací umožní například ještě před pravidelnou kontrolou nemocného změnit jeho terapii, a tak zabránit možné dekompenzaci a následné hospitalizaci. Může mít i opačný efekt. Pokud je pacientův stav stabilizovaný, lékař se nemusí bát doporučit odložení pravidelné návštěvy na později,“ vysvětluje výhody monitorování prof. Kautzner. Existuje několik technických řešení od různých dodavatelů. Schopnosti jednotlivých systémů jsou v současné době předmětem výzkumu, kterého se účastní i obě zmiňovaná pražská centra.
Otazníky zůstávají
Kromě výhod pro pacienta i zdravotníky přináší zavádění monitorovacích systémů i řadu nezodpovězených otázek. Jednou z nich je, zda budou velké finanční prostředky, které by se do těchto technologií musely investovat, efektivně využity. „Existují například zkušenosti ze Skandinávie, kde pracují sestry specializující se na srdeční selhání v příslušných ambulancích. Sestry aktivně telefonicky kontaktují pacienty, například v intervalu jednoho týdne, a zjišťují jejich zdravotní stav. Podle některých studií se zdá, že tento postup přináší podobné zlepšení osudu nemocných jako v případě monitorování pacientů na dálku pomocí přístrojů měřících různé objektivní parametry jako krevní tlak nebo tělesnou hmotnost. Zdá se, že rozhodující je pravidelný kontakt s nemocným. Dalším problémem je zpracování obrovského množství informací, která monitorace na dálku poskytuje. V současnosti proto probíhá několik studií, které mají vyhodnotit přínos dálkového monitorování nemocných se srdečním selháním pomocí implantabilních přístrojů. Nemocných se srdečním selháním v poslední době neustále přibývá jak v souvislosti s prodlužováním průměrné doby života, tak se stále se zlepšující péčí o pacienty s akutním koronárním syndromem. Proto se o tomto tématu na kongresu také živě diskutovalo,“ říká prof. Kautzner. Hovořilo se například o nákladové efektivitě a dalších sporných bodech. Nedořešená zůstává například otázka, kdo je za tyto nemocné právně odpovědný, kdo jim má poskytnout pomoc při urgentním zhoršení jejich stavu, pokud pacient například bydlí na druhém konci republiky, než je příslušné centrum. Kdo bude zodpovědný za zbytečné výjezdy sanitek, pokud se ukáže, že informace o pacientově dekompenzaci byla falešně pozitivní.
„Jako velmi racionální vidím využití monitorace na dálku při kontrole technické funkčnosti kardiostimulátorů nebo kardioverterů-defibrilátorů. Tím by se daly ušetřit některé návštěvy nemocného ve specializovaných centrech. Na dálku by se v budoucnu dala upravit i programace přístroje,“ zamýšlí se prof. Kautzner.
Komplexní léčba fibrilace síní je stále opomíjena
Zajímavým tématem, někdy neprávem opomíjeným, je problematika antikoagulační léčby u fibrilace síní. „V klinické praxi se stává, že si lékaři s touto arytmií nevědí rady. Fibrilace síní je však jednoznačně spojena se zvýšeným rizikem embolizace a dlouhodobě s rizikem zvýšené mortality. Odpovídá cca za 10 až 15 % ischemických iktů. Jejich vzniku se však dá v mnoha případech předejít díky používání antikoagulační léčby u nemocných, kteří jsou identifikováni jako rizikoví pomocí různých skorovacích systémů. Riziko například narůstá s věkem a dalšími komorbiditami, jakými jsou diabetes, srdeční selhání či hypertenze. Proto do programu kongresu byly zařazeny i přednášky dvou neurologů zabývajících se léčbou akutních cévních mozkových příhod. Upozornili například na to, že nemocný po prodělaném ischemickém iktu by se měl posléze dovyšetřit na kardiologii, a naopak kardiologové by měli vědět o vysokém riziku vzniku tromboembolického iktu u nemocných s fibrilací síní a podle toho jim předepsat potřebnou antikoagulační terapii. Chybou při léčbě těchto rizikových nemocných warfarinem je udržování hodnoty INR na neúčinné úrovni pod 2,0, “ uzavírá prof. Kautzner.
Srovnání vyznívá ve prospěch ČR
Z porovnání výsledků jednotlivých národních registrů středoevropských zemí, jako je Polsko, Maďarsko, Slovensko nebo Rakousko, které byly na Českém a slovenském symposiu o arytmiích a kardiostimulaci prezentovány, vyplývá, že Česká republika je bezkonkurenčně nejlepší co do počtu a spektra různých výkonů. ...
Plné znění článku: Medical Tribune | 31.3.2008 | rubrika: Scéna medicíny | strana: 1 | autor: Tomáš Novotný
