CZ
Vypnout grafiku Tisk stránky
  • Změnit
    velikost písma

Fibrilace síní

Co je fibrilace síní? Fibrilace síní je jeden z mnoha druhů srdečních arytmií, jejímž podkladem je kroužení elektrických vzruchů v obou srdečních síních po měnících se okruzích. To má za následek ztrátu koordinovaného stahování síní, ztrátu jejich čerpací schopnosti s městnáním krve a obvykle i rychlý převod vzruchů na srdeční komory, což má za následek rychlou a nepravidelnou srdeční akci

Proč je fibrilace síní významná? Je to jednak nejčastější arytmie, která sice neohrožuje bezprostředně na životě, ale zhoršuje významně kvalitu života postižených. Jednak je fibrilace síní spojena s celou řadou komplikací jako zvýšený výskyt mozkových příhod nebo srdečního selhání.

Proč k těmto komplikacím dochází? Je to důsledek porušené funkce srdce při arytmii. Ztráta čerpací schopnosti síní vede k zpomalenému toku krve, a to má za následek snadnější vznik krevní sraženíny v síních. Obvykle k tomu dochází ve výběžku síně, kterému se říká ouško. Odtud se může sraženina uvolnit do krevního oběhu a skončit v některé z mozkových tepen a způsobit tak mozkovou příhodu. Jindy může dojít k embolizaci do jiné z periferních tepen (například k uzávěru tepny pro některou z končetin, atd). Rychlá a nepravidelná srdeční akce narušuje čerpací funkci celého srdce a u některých nemocných může vést k vzniku srdečního selhání.

Znamená výskyt fibrilace síní, že srdce je závažně nemocné? V žádném případě. Fibrilace síní se může vyskytnout u úplně zdravých jedinců. To je asi ve 20 % případů. V některých případech může být fibrilace síní dokonce dědičným onemocněním. Jindy jsou nemocní léčeni alespoň pro vysoký krevní tlak. Chlopenní vady postihující dvoucípou chlopeň (např. mitrální stenóza nebo regurgitace) jsou nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní.

Jak se fibrilace síní projevuje? Fibrilace síní má podobně jako každá jiná arytmie různé projevy u jednotlivých pacientů. Jedním z hlavních projevů bývá pocit rychlé srdeční akce - palpitace. Někteří pacienti vnímají výrazně nepravidelnost srdečního tepu. Jiní nevnímají bušení srdce, ale pociťují nízkou výkonnost při tělesné zátěži (nevýkonnost, zadýchávání se, pocení, atd). Existují však i nemocní, kteří o arytmii vůbec nevědí a u kterých může být fibrilace síní buď náhodným nálezem na EKG nebo se na ni přijde při některé z komplikací jako je mozková příhoda.

Jak se fibrilace síní diagnostikuje? Podobně jako u všech arytmií je hlavním diagnostickým prostředkem záznam EKG. Zkušený lékař může poznat arytmii podle pohmatu pulzu a měření krevního tlaku, ale EKG je hlavním vyšetřením, které dovolí stanovit diagnózu. U nemocných se záchvatovitou formou arytmie používáme různé formy tzv. ambulantního monitorování EKG. Pacient přitom nosí monitor EKG po dobu jednoho dne až týdne. Dále jsou k dispozici malé monitory, které si nemocný přiloží na hrudník pouze při potížích. Nejnovějším způsobem monitorování je tzv. implantabilní záznamník, který se zašije za malého 2cm řezu pod kůži na hrudníku a dovoluje monitorování srdečního rytmu až po dobu 3 let.

Jaké může mít fibrilace síní klinické formy? Fibrilace síní probíhá v různých formách. Častou formou, zejména na začátku onemocnění, je tzv. forma záchvatovitá. Tehdy arytmie náhle vznikne a po různě dlouhé době (minuty až hodiny) skončí spontánně sama. U některých pacientů sama nikdy neskončí a musí být přerušena tzv. kardioverzí. Tehdy hovoříme o perzistující formě. Perzistující forma se někdy vyskytne u nemocných s původní paroxysmální formou v delším průběhu. Čím více epizod arytmie se vyskytne, tím ve svalovině síní přibývá změn, které usnadňují udržení arytmie. Jsou to nejprve změny na úrovni funkce jednotlivých buněk, později přibývá drobných jizev ve svalovině a tím se vytvářejí podmínky pro přetrvávání arytmie. Proto u řady nemocných nakonec přijde stádium, kdy už arytmii nejde zrušit ani kardioverzí a arytmie přetrvává ve své chronické formě až do konce jejich života.

Co to je kardioverze? Je to přerušení fibrilace síní (nebo jiné arytmie) pomocí léků nebo elektrického výboje. Podle toho rozlišujeme tzv. medikamentózní kardioverzi nebo elektrickou kardioverzi. V prvním případě se obvykle podávají léky do žíly a za monitorace EKG se sleduje, zda dojde k změně rytmu. Pokud je tento postup neúspěšný nebo pokud arytmie trvala delší dobu, provádí se elektrická kardioverze. Ta je indikována i v případech, kdy nemocný arytmii velmi špatně snáší a arytmie je provázena závažnými příznaky jako srdeční selhání nebo nízký krevní tlak. Před elektrickou kardioverzí je nutné nemocného na pár minut uspat, čili navodit tzv. celkovou anestezii. To se provádí podáním anestetika do žíly a nemocný tak nevnímá bolestivý záškub svalů při elektrickém výboji.

Jak se fibrilace síní léčí? Léčba fibrilace síní je poměrně složitá a spočívá v řadě postupů, které by měly být voleny individuálně, podle formy fibrilace síní a podle aktuálního stavu nemocného (věk, přítomnost dalších chorob, příznaky arytmie, atd). Zásadní rozhodnutí je, zda se máme snažit arytmii odstranit pomocí léků nebo jiných metod, případně zda je možno ji ponechat a kontrolovat léky pouze rychlost s jakou se převádí na srdeční komory. To totiž určuje, zda pacient vnímá bušení srdce nebo jiné příznaky. Mnoho pacientů, zejména ve vyšším věku arytmii totiž vůbec nevnímá, a proto se ji nemusíme za každou cenu snažit léčit. Léčba totiž u těchto nemocných může přinášet řadu závažných nežádoucích účinků, a proto je třeba posoudit každý případ individuálně.

Vzhledem k riziku vzniku krevní sraženiny je vždy nutno zajistit preventivní podávání léků proti srážení krve (buď aspirin nebo warfarin). Na to existují opět poměrně jednoznačná kritéria.

Jaké léky se používají k léčbě fibrilace síní? Léků zvaných antiarytmika je celá řada. V současnosti se považují za nejúčinnější propafenon, flekainid a amiodaron. Řada studií ukázala, že mohou potlačit arytmii až v 70-80 % případů. Problémem je, že se účinnost léků v čase snižuje a že mohou mít nežádoucí účinky. Přesto je podávání léků prvním krokem a teprve, pokud selže podávání alespoň jednoho nebo dvou léků, je možno uvažovat o jiných metodách léčby.

Jaké metody to jsou? Je to především tzv. katetrizační ablace. Při této metodě se zavedou do srdce vpichem do cév v třísle a na krku ohebné nástroje, kterým říkáme katetry. Ty mohou snímat elektrické signály, stimulovat srdce a pomocí oblačního katetru lze aplikovat do srdce vysokofrekvenční proud, který zahřívá tkáň dokud nedojde k jejímu zničení. Zatímco odstranění jiných arytmií pomocí katetrizační ablace je poměrně jednoduchý výkon, při kterém se zničí jedno ložisko ze kterého arytmie vniká nebo se přehradí cesta kroužení elektrického vzruchu, u fibrilace síní je katetrizační odstranění velmi složité. Je to dáno povahou fibrilace síní, kdy v síních krouží několik elektrických okruhů, které se navzájem mění. Proto není žádný stálý cíl pro ablaci. Víme však, že i fibrilace síní je obvykle spouštěna z jednoho zdroje. Tyto spouštěcí místa bývají ve svalovině obklopující plicní žíly v levé síni. Proto je základem katetrizační ablace obkroužení ústí plicních žil pomocí série drobných spálenin. Tak dojde k odizolování spouštěcích ložisek a arytmie nemůže vzniknout. Toto funguje u záchvatovité formy. U perzistující formy arytmie je obvykle potřeba doplnit ještě určité linie spálenin v levé nebo pravé síni. Pravděpodobnost recidiv arytmie je po úspěšném prvním výkonu 20-30 %. Proto se musí u těchto nemocných výkon opakovat. Existuje celá řada technických modifikací katetrizační ablace.

Prý používáte k ablaci i robota? To je pravda. Protože jde o velmi obtížný výkon, kdy je složité ovládat katetr v levé síni a udržet jej v kontaktu se svalovinou, trvá poměrně dlouho a vyžaduje zhruba ve 20-30 % opakování. Proto se vyvíjejí různé metody a právě jednou z nich je robotické ovládání katetru. Tehdy je katetr zaveden do soustavy 2 pouzder a je jím pohybováno na dálku, pomocí speciálního joysticku. To umožňuje velmi přesné ovládání katetru a udržení kontaktu se svalovinou. Proto výkon trvá kratší dobu a snižuje se výrazně i potřeba používání rentgenového záření k sledování polohy katetru. Naše pracovistě se podílí na rozvoji této metody a patří mezi několik předních center na celém světě, která mají největší zkušenosti s tímto způsobem ablace.

Jak dlouho taková katetrizační ablace fibrilace síní trvá? Výkon trvá minimálně 2 hodiny, obvykle okolo 3 až 4 hodin. U dlouhotrvající arytmie může výkon trvat i 6 hodin.

Platí něco pacient a jaká je čekací doba? Výkony jsou hrazeny v rámci paušálních plateb jednotlivým nemocnicím. Ty, které výkony provádějí již několik let tak mají alespoň určitý základ pro úhradu. Čekací doba je na našem pracovišti okolo 2-3 měsíců a provádíme okolo 5-7 takových výkonů týdně. Každým rokem se však počet výkonů významně zvyšuje.

Jsou i jiné metody katetrizační ablace? U některých pacientů, zejména pokud mají řadu jiných chorob jako je závažné srdeční selhání s výrazně zvětšenou levou síní, je možné provést jednoduché katetrizační přerušení vedení mezi síněmi a komorami. Poté musí být naimplantován kardiostimulátor, který ovládá činnost srdce. U nemocných se srdečním selháním se dnes stimulují obě komory po zavedení 2 elektrod do pravé i levé komory. Při tomto způsobu se sice neodstraní fibrilace síní, ale zabrání se jejímu převodu na komory a kardiostimulátor reguluje pouze komorovou frekvenci. Studie prokázaly, že to vede k odstranění příznaků fibrilace síní a k zlepšení kvality života nemocných.

Existuje i chirurgická ablace? Samozřejmě. Ta se provádí buď při operaci z jiného důvodu jako je náhrada chlopně a k tomu se doplní na otevřeném srdci izolace plicních žil nebo doplnění o ablační linie. Provádí se to pomocí radiofrekvenčního proudu nebo pomocí mrazení. Existují ale i metody, kdy se dá provést ablace fibrilace síní na běžícím srdci jako samostatný výkon. Výkon se například dělá za videothorakoskopické kontroly, kdy se do hrudníku zavedou 3 trubice o průměru okolo 1 cm a pomocí speciální optiky, která dovolí zobrazení tkáně se zavede okolo plicních žil speciální katetr. Tím se poté provede ablace pomocí radiofrekvenčního proudu nebo mikrovln. Zkušeností s touto formou ablace je však málo a vyžaduje celkovou anestezii, protože jde o chirurgický výkon. To je hlavní rozdíl od katetrizační ablace, která se provádí v místním znecitlivění, pouze z vpichů do třísel.

Existují nějaké komplikace katetrizační ablace? Jde o složitý výkon, který má celou řadu kroků. Proto má určitá rizika komplikací. Toto procento se odhaduje okolo z velkých registrů na 4-6%. Samozřejmě, čím více provádí pracoviště výkonů, tím méně komplikací hrozí. Avšak i na nejlepším pracovišti se v malém procentu vyskytnout mohou. Na našem pracovišti je to v současnosti okolo 2-2.5 %. Může dojít ke krvácení z třísla, vzniku krevní sraženiny s mozkovou příhodou, porušení stěny srdeční s krvácením okolo srdce nebo krvácením do hrudníku. Jiné komplikace jsou extrémně vzácné. Vzhledem k tomu, že i arytmie sama je provázena velmi často komplikacemi, je vždy nutno volit mezi menším zlem. Katetrizační ablace přináší možnost úplného vyléčení nemocných.

prof MUDr Josef Kautzner, CSc
přednosta Kliniky kardiologie IKEM


© Institut klinické a experimentální medicíny 2015 - 2016. Všechna práva vyhrazena.

Created by ARSY line

Pro zaměstnance

Intranet
Pošta
Strava
Varování

Zavřít

Tyto internetové stránky používají soubory cookie Více informací zde.

Souhlasím