CZ
Vypnout grafiku Tisk stránky
  • Změnit
    velikost písma
  • Úvod
  • Chlopenní srdeční vady

Chlopenní srdeční vady

Chlopenní vady představují skupinu onemocnění srdečních chlopní různého původu, která vedou k narušení jejich funkce. Vzhledem k tomu, že srdce funguje jako soustava čerpadel a srdeční chlopně jako ventily, způsobuje postižení chlopní poruchy čerpací funkce srdce. Každá chlopeň může být postižena buď nedomykavostí (kdy dovoluje zpětný tok v době uzavření chlopně) nebo zúžením (kdy klade odpor toku krve při otevřené chlopni).

Jak jsou chlopenní vady časté? V porovnání s ischemickou chorobou srdeční nebo arytmiemi jsou méně časté. Nicméně ve věku nad 65 let jejich výskytu přibývá a odhaduje se na 4-5 %. Ve věku nad 75 let může být postiženo středně významnou až významnou chlopenní vadou až 12 % populace. Přítomnost chlopenní vady zvyšuje riziko úmrtí zhruba 1,5 krát.

Co je důvodem takového zvýšeného výskytu ve vyšším věku? Ve vyšším věku jsou chlopenní vady většinou důsledkem degenerativního postižení srdečních chlopní. Dříve byly časté vady porevmatické, které se vyskytovaly i ve středním věku. Ty se již v současnosti v našich krajích vyskytují velmi vzácně. Souvisí to s dramatickým poklesem výskytu revmatické horečky ve vyspělých zemích. V rozvojových zemích nebo zemích s nižším socioekonomickým standardem je její výskyt stále vysoký. Jde o akutní systémové onemocnění pojivových tkání spuštěné předchozí infekcí strepkokokem (např po angině), které se projevuje horečkou, postižením kloubů a zánětem srdečních chlopní a srdečního svalu. Po zhojení akutního zánětu se postižené chlopně postupně jizví a po řadě let vznikne významné zúžení nebo nedomykavost.

Jaké typy chlopenních vad existují? Nejčastější vadou v dospělosti je aortální stenóza, tj. zúžení aortální chlopně. Vyskytuje se u 2% celkové populace. Jde o typickou degenerativní vadu, kdy postižená chlopeň zvápenatí a její cípy se přestanou pohybovat. Někdy je degenerace rychlejší, neboť někteří lidé mají od narození chlopeň dvoucípou místo trojcípé. Ta je více namáhána a rychleji degeneruje. Vzácně se vyskytuje porevmatická aortální stenóza. Zúžená aortální chlopeň brání vypuzování krve z levé komory a současně ji zatěžuje výrazně zvýšenou prací. To vede k vzniku příznaků jako dušnost, bolesti na prsou a omdlévání při zátěži (synkopy). Aortální regurgitace je označením pro nedomykavost aortální chlopně, která se vyskytuje podobně často jako zúžení chlopně. Bývá důsledkem postižení cípů chlopně různými chorobami jako infekční endokarditida, revmatická horečka, a další) nebo vzniká při roztažení kořene aorty při onemocnění vazivových tkání. Krev proto teče zpět do levé komory a ta se roztahuje a je přetěžována prací. Příznaky jsou podobné jako u aortální stenózy. Mitrální stenóza, tj. zúžení dvojcípé chlopně, bývala typickou porevmatickou vadou. V současnosti se u nás vyskytuje vzácně. Díky zúžení chlopně se hromadí krev v levé síni a zvyšuje se zde tlak, který se přenáší do plicních cév. Důsledkem je dušnost, zprvu při námaze a později i při sebemenším pohybu. Často vzniká i fibrilace síní. Mitrální regurgitace označuje nedomykavost dvojcípé chlopně. Ta bývá buď důsledkem onemocnění cípů chlopně nebo vzniká druhotně při roztažení levé komory při srdečním selhání. To vede opět k zvýšení práce levé komory a zvýšení tlaku v plicních cévách. Hlavním klinickým projevem je dušnost. Může vzniknout i fibrilace síní. Trikuspidální regurgitace je nedomykavost trojcípé chlopně, která se vyskytuje samostatně vzácně. Většinou jde o sekundární vadu provázející postižení mitrální chlopně. V izolované formě se může vyskytnout nedomykavost při porušení chlopně zánětem, například u narkomanů, kteří si píchají drogy do žíly. Trikuspidální stenóza se vyskytuje prakticky vždy ve spojení s porevmatickou mitrální vadou. Postižení plicnicové chlopně je nejvzácnější. U plicnicové stenózy jde obvykle o vrozené onemocnění. Plicnicová regurgitace je obvykle důsledkem roztažení kořene plicnice při plicní hypertenzi různého původu.

Jak se chlopenní vady diagnostikují? Na většinu významných chlopenních vad lze vyslovit podezření s fyzikálního vyšetření, především z poslechu srdce fonendoskopem. Jak zúžení, tak nedomykavost chlopní totiž způsobují šelesty. Hlavním diagnostickým nástrojem je v současnosti echokardiografie. Ta dovoluje přímé znázornění jednotlivých chlopní a jejich pohyblivosti. Kromě toho umožňuje změřit rychlost proudění přes chlopeň a spočítat plochu chlopenního ústí. U nedomykavosti lze znázornit rozsah zpětného toku krve a jeho významnost. V nejasných případech lze ověřit významnost chlopenních vad srdeční katetrizací, kdy se zavedou do srdce tenké trubičky – katetry, které dovolují měření krevního tlaku před a za postiženou chlopní. Pomocí katetrů je možné provést i nástřik kontrastní látky do srdce, a tak znázornit stupeň nedomykavosti. Často se vyšetření doplňuje ještě o koronární angiografii – vyšetření koronárních tepen. Důvodem je plánovaná srdeční operace, kdy v případě průkazu významného zúžení koronárních tepen lze při operaci pro srdeční vadu našít aortokoronární bypassy.

Dají se chlopenní vady léčit léky? V řadě případů, kdy chlopenní vada není příliš významná, lze zpomalit rozvoj příznaků podáváním různých léků. Některé zpomalují zvětšování levé nebo pravé komory při nedomykavosti chlopní. Jiné brání časnému rozvoji fibrilace síní nebo srážení krve. Významnou chlopenní vadu však léky vyléčit nelze.

Jaké jsou tedy léčebné možnosti? Hlavní léčebnou metodou u chlopenních vad je dosud léčba chirurgická. Ve většině případů se postižená chlopeň nahradí chlopní umělou – tzv. protézou. Někdy lze provést tzv. plastiku chlopně – tj. úpravu bez potřeby implantace protézy. Rozlišujeme 2 druhy protéz – mechanické chlopně a bioprotézy. Mechanické chlopně vypadají jako umělé ventily s jedním nebo 2 výklopnými disky. Bioprotézy jsou obvykle vytvořeny z tkání zvířat. Klasická bioprotéza má kostru z titanu nebo umělé hmoty a ta je opletena teflonem nebo jiným materiálem a dovnitř je všita buď prasečí chlopeň nebo chlopeň vytvořená z hovězího osrdečníku. Nové typy bioprotéz nemají kostru a jsou podobnější normální chlopni.

Kdy se volí bioprotéza? Největší předností moderních mechanických protéz je prakticky neomezená trvanlivost. Je to tedy chlopeň na celý život. Hlavní nevýhodou je, že vyžaduje trvalé podávání léků proti srážení krve jako je warfarin. Tato léčba se musí opakovaně kontrolovat a zvyšuje riziko krvácení. Hlavní výhodou bioprotéz je skutečnost, že nevyžadují trvalou léčbu proti srážení krve (obvykle postačí první 3 měsíce). Hlavním nedostatkem bioprotéz je jejich postupná degenerace a ztráta funkce (podobně jako u původní vlastní chlopně). Obvykle k tomu dochází po 5-8 letech funkce. Z toho vyplývá, že bioprotéza se volí u nemocných ve vyšším věku (nad 65 let u aortální náhrady a 70 let u mitrální náhrady) nebo tam, kde nelze z nějakého důvodu podávat léky proti srážení krve.

Kdy se provádí plastika chlopně? Je to především v případech, kdy anatomie chlopně dovoluje její opravení. Příkladem je mitrální nebo trikuspidální nedomykavost, kdy lze nadbytečnou část chlopně vytnout a upravit délku šlašinek tak, aby se chlopeň stala domykavou.

Je nutná vždy operace z obvyklého přístupu s rozříznutím celé hrudní kosti? V dnešní době se začíná provádět celá řada operací na srdečních chlopních z tzv. minitorakotomie – tj malého řezu na hrudníku a za pomoci videotorakoskopických metod (zavedením speciálních trubicovitých nástrojů a optiky s osvětlením).

Je možné opravit chlopenní vadu katetrizační cestou bez operace? V řadě případů to skutečně je možné. Příkladem může být vrozené zúžení plicnicové nebo aortální chlopně, kdy lze zúženou a blanitou chlopeň roztáhnout pomocí speciálního balonku na katetru. Hovoříme o balónkové valvuloplastice. Také mitrální stenózu lze v některých případech, kdy chlopeň není zcela zvápenatělá roztáhnout pomocí speciálního balónku. V posledních letech se začínají rozvíjet katetrizační techniky, které dovolují implantaci umělé chlopně do aortální pozice. Zatím se používají jen u pacientů, kteří mají těsné zúžení aortální chlopně a vysoké riziko operace. Chlopeň bývá součástí speciálního stentu, který se roztáhne a ukotví chlopeň v aortálním ústí. Hovoříme o perkutánní náhradě aortální chlopně. Naše pracoviště bylo první v ČR, které takový výkon provedlo a v současnosti těchto výkonů přibývá.

prof MUDr Josef Kautzner, CSc
přednosta Kliniky kardiologie IKEM


© Institut klinické a experimentální medicíny 2015 - 2016. Všechna práva vyhrazena.

Created by ARSY line

Pro zaměstnance

Intranet
Pošta
Strava
Varování

Zavřít

Tyto internetové stránky používají soubory cookie Více informací zde.

Souhlasím