Angina pectoris (AP) je jednou z forem tzv. ischemické choroby srdeční (onemocnění koronárních tepen zásobujících srdce okysličenou krví a živinami aterosklerózou nebo jinými chorobami).
Co je příčinou anginy pectoris? Je to omezené zásobování srdečního svalu krví respektive kyslíkem, kdy vlivem zmenšeného přísunu kyslíku k srdečnímu svalu dochází k jeho ischémii. Jde tedy o projev nepoměru mezi přívodem kyslíku a požadavkem na větší množství kyslíku při tělesné nebo psychické zátěži. Ve většině případů jde o důsledek aterosklerózy koronárních tepen, které jsou výrazně zúženy sklerotickými pláty a nedovolují zvýšení průtoku krve při zátěži. K nepoměru mezi dodávkou kyslíku a spotřebou může ale dojít i při jiných chorobách jako je významné zúžení aortální chlopně, výrazné zbytnění srdce při hypertrofické kardiomyopatii, atd.
Jak často se AP vyskytuje? Výskyt se liší podle pohlaví a podle věku. Odhaduje se, že ženy ve věku 45-54 trpí AP v méně než 1% případů, ale ve věku nad 65 let to může být 10-15 %. U mužů jsou čísla hrozivější. U mladších mužů to je 2-5 % a u mužů nad 65 let 10-20 %. V Evropě se odhaduje výskyt AP na 20-40 000 postižených na 1 milion obyvatel.
Jaké jsou klinické projevy AP? Angina pectoris se projevuje v typické formě tlakovou až svíravou bolestí za hrudní kostí, která často vyzařuje do spodní čelisti, levého ramene nebo až na vnitřní stranu levé paže. Méně často bolest vyzařuje do nadbřišku. Potíže se charakteristicky objevují při tělesné zátěži, zejména v chladu. Někdy se objevují i po vydatnějším jídle. Bolest je někdy provázena pocitem dušnosti, úzkosti nebo únavy. Příznaky jsou obvykle závažnější s větším stupněm zátěže. Na rozdíl od infarktu myokardu mizí obvykle během několika minut po přerušení zátěže. Bolesti také mizí velmi rychle po podání nitroglycerinu. Takto se může AP vyskytovat po řadu let a hovoříme o stabilní AP. Jako nestabilní AP se označuje stav, kdy se bolest na hrudi objeví i v klidu nebo při malé zátěži, ale mizí do 20 minut. Nebo může jít o nově se objevivší bolest při zátěži, nebo zhoršování tolerance zátěže.
Jak se AP diagnostikuje? Jednak podle typické anamnézy – tj. podle charakteru bolesti na hrudi. Při podezření na AP dále provádíme laboratorní vyšetření, která slouží především k odhalení rizikových faktorů aterosklerózy jako zvýšená hladina tuků nebo krevního cukru. Mezi obvyklá vyšetření patří běžný EKG záznam a především tzv. zátěžové EKG (ergometrie). Tělesná zátěž na bicyklovém ergometru nebo běhátku vede k ischémii a poměrně charakteristickým změnám na EKG křivce. Ty často předcházejí rozvoj bolesti na hrudi. Kromě změn na EKG se hodnotí i reakce krevního tlaku na zátěž a další parametry. V některých případech nelze uzavřít, že test je normální nebo abnormální. Tehdy je potřeba dalších doplňujících vyšetření. Tím bývá obvykle zátěžový test doplněný nějakou formou zobrazení srdce nebo průtoku krve svalovinou. Jednou možností je zátěžová echokardiografie, kdy se hodnotí porucha stahování srdce vyvolaná ischémií při tělesné zátěži. Místo zátěže se často používá podání léků, které zrychlují srdeční činnost a zvyšují jeho stahování. Tento test se nazývá dobutaminová echokardiografie. Místo ultrazvuku lze změny stahování srdce v důsledku ischémie hodnotit i pomocí magnetické rezonance. Jinou možností je izotopové vyšetření prokrvení myokardu při zátěži (SPECT). Nejčastěji se používá izotopů thalia nebo technecia.
EKG křivku lze snímat i v průběhu běžných životních aktivit, a to prostřednictvím tzv. ambulantního nebo holterovského monitorování EKG. Při tomto vyšetření lze zjistit charakteristické změny na EKG při zátěži a bolesti.
Použití CT vyšetření k stanovení tzv. kalciového skóre může vyslovit podezření na přítomnost aterosklerozy koronárních tepen. CT angiografie může znázornit přímo vnitřní průsvit koronárních tepen, a to po podání kontrastní látky do žíly na ruce. Nejpřesnějším vyšetření na posouzení rozsahu zúžení koronárních tepen je koronární angiografie (koronarografie).
Co to je koronární angiografie? Jde o invazivní vyšetření, kdy se k srdci zavede tenká ohebná trubička – katetr – a po zasunutí do odstupu jedné ze dvou koronárních tepen se použije k nástřiku jódové kontrastní látky. Průtok kontrastní látky cévami se zachytí na speciálním rentgenovém přístroji, tzv. angiografu. Zúžení některé cévy je patrné jako defekt náplně cévy. Vyšetření se provádí v klasické formě z třísla, po zavedení katetru do femorální tepny. To vyžaduje minimálně jednodenní hospitalizaci. U řady pacientů však lze provést vyšetření přes tepnu na předloktí a pacient může ve stejný den odejít po vyšetření domů. Riziko vyšetření je malé, výskyt závažnějších komplikací pohybuje se okolo 1%. Vyšetření může být doplněno intravaskulárním ultrazvukem, kdy se zavede tenká ultrazvuková sonda resp katetr přímo do nitra koronární tepny a dovoluje zobrazit skutečný rozsah sklerotického plátu nebo jeho složení. Jindy se v nejasných případech může provést měření průtoku krve tepnou nebo krevní tlak před a za zúženým místem.
Jaká je závažnost AP? Prognóza nemocných s AP je různá. K jejímu odhadu se používá tzv. rizikové stratifikace neboli ocenění rizika průběhu. Roli hrají stupeň potíží, vyšší věk, přítomnost rizikových faktorů jako diabetes mellitus, vysoký krevní tlak, porucha metabolismu tuků, atd. Zvýšené riziko mají i pacienti se sníženou čerpací funkcí srdce nebo arytmiemi. Podobně rozsah postižení koronárních tepen při koronarografii ukazuje na prognózu nemocných. Odhaduje se, že 12leté přežití nemocných s normální koronarografií je 91 %, při postižení jedné cévy klesá na 71 %, při postižení 2 cév na 59 % a významná zúžení 3 cév snižují přežití o 50 %.
Může se vyskytnout AP i při normálních koronárních tepnách?Tato situace může nastat například při zúžení aortální chlopně, kdy přes postiženou chlopeň teče při zátěži méně krve. Koronární tepny odstupují až nad zúženou chlopní, a proto je průtok těmito tepnami při zátěži snížený i v nepřítomnosti jejich zúžení. Existují ale případy, kdy jsou při koronarografii zjištěny normálně průchodné koronární tepny, ale přesto jsou jinými vyšetřeními prokazatelné známky ischémie myokardu. Tato situace může nastat při poruše funkce velmi drobných cév, které nejsou při koronarografii vidět. Tehdy hovoříme o mikrovaskulární angině nebo syndromu X, který postihuje častěji ženy. Jindy může jít o projev tzv. vazospastické AP, kdy koronární tepny nejsou zúženy sklerotickými pláty, ale zužují se díky křeči svalů v stěnách koronárních cév.
Může se vyskytovat AP i v klidu? Klidová bolest na hrudi může být projevem nestabilní AP. Pokud klidová bolest trvá déle jak 20 minut a nebo neustupuje po nitroglycerinu, může jít o infarkt myokardu.
Jak se AP léčí? Léčba má řadu cílů. V první řadě by měla být zaměřena na potlačení rozvoje aterosklerózy a na stabilizaci plátů v koronárních cévách. Změnou životosprávy a léky se dá dosáhnout toho, že sklerotické pláty jsou pevnější a sníží se riziko jejich prasknutí a uzavření cévy krevní sraženinou – tedy infarktu myokardu. Dále se dají léčbou zmírnit nebo odstranit potíže, tj. bolesti na hrudi při zátěži.
Léčba se proto dá rozdělit na režimová opatření, léčbu pomocí léků a pomocí nelékových postup jako je operace nebo angioplastika.
Režimová opatření. Důležité je proto poučení nemocného o povaze onemocnění a nutnosti změny životního stylu. Absolutní zákaz kouření je klíčovým opatřením. Kouření tabáku aktivuje sympatický nervový systém, poškozuje vnitřní výstelku cév a srážení krevních destiček. Prognóza nemocných, kteří přestanou kouřit, je výrazně lepší nežli těch, kteří dále kouří. Abstinence cigaret je tak nejefektivnějším sekundárně preventivním opatřením.
Tělesná aktivita, zvláště rytmický pohyb, je významnou součástí sekundární prevence ICHS. Za přiměřenou fyzickou aktivitu pokládáme takovou, kterou snáší nemocný bez dušnosti a bolesti, a po níž je příjemně unaven. Všeobecně se doporučuje aerobní aktivita se zapojením více svalových skupin (rychlá chůze, indiánská chůze, klus, jízda na kole, plavání, běh na lyžích, trenažéry).
Tuky s vysokým obsahem nasycených mastných kyselin se považují jak za škodlivé pro rozvoj aterosklerózy a zvyšují riziko trombózy cév. Proto se radí dávat ve stravě přednost tukům s převažujícím obsahem nenasycených mastných kyselin (rostlinné oleje a tuky), které působí příznivě. Dieta s omezeným přívodem tuku, obsahujícím nižší podíl nasycených mastných kyselin, dokáže u nemocných s ICHS zpomalit progresi koronární aterosklerózy a snížit jejich celkovou úmrtnost. Je potřeba i vysoký krevní tlak a diabetes mellitus.
Léky. K snížení rizika komplikací a zlepšení kvality života se používají i různé léky. V první řadě je to aspirin, který snižuje shlukování destiček krevních. Při jeho nesnášenlivosti lze použít jiný lék, například clopidogrel (Plavix).
Dalšími léky, které zlepšují prognózu nemocných jsou tzv. statiny – léky snižující hladinu cholesterolu nebo triglyceridů. Tato léčba normalizuje funkci výstelky cév a mění vnitřní skladbu sklerotického plátu ve smyslu jeho stabilizace.
Chronická léčba betablokátory zlepšuje příznaky AP - zvyšují toleranci zátěže. Je také prokázáno, že nemocní, kteří užívali betablokátory, mají menší počet koronárních příhod a v případě vzniku srdečního infarktu mají nižší úmrtnost.
Klasickými léky jsou tzv. nitráty jako nitroglycerin, který se podává pod jazyk nebo ve formě spreje při záchvatu AP. V dnešní době se používají dlouhodobě působící nitráty, které omezují vznik bolesti při zátěži. Jde buď o tablety nebo nalepovací lékové náplasti.
Nelékové metody. V současnosti existují 2 metody, které dovolují obnovení průtoku krve přes zúžená místa. Jednou z nich je koronární angioplastika, často doplněná implantací kovové výztuhy – tzv. stentu. Druhou je chirurgická revaskularizace – našití aortokoronárních bypassů – cév, které obejdou postižená místa. Obě metody vedou k odstranění AP nebo jejímu výraznému zmírnění. Chirurgická léčba zajišťuje lepší prognózu v některých případech jako je postižení hlavní větve levé koronární cévy nebo zúžení všech hlavních větví. Výkon se dá v řadě případů provést bez mimotělního oběhu – na běžícím srdci. Koronární angioplastika dovoluje roztažení postižené cévy balónkem. K prevenci opětovného zúžení se dnes používají často stenty, které udržují cévy roztaženou. V některých případech jsou potaženy lékem, který omezuje růst vazivové tkáně a brání opětovnému zúžení postiženého místa. Je potřeba zdůraznit, že ani operace a ani angioplastika nevedou k vyléčení aterosklerózy. To znamená, že bez změny životního stylu jako vynechání kouření nebo změna diety a bez používání doporučených léků je riziko nepříznivého vývoje zvýšené. Může dojít k uzavření bypassů nebo zúžení jiných míst v koronárních cévách.
prof MUDr Josef Kautzner, CSc
přednosta Kliniky kardiologie IKEM
