Kardioverter-defibrilátor (ICD) je přístroj, který se používá k léčbě srdečních arytmií a prevenci náhlé srdeční smrti. Na tu umírá ve vyspělých zemích okolo 1-2 % obyvatel. Většina z nich trpí srdečním onemocněním jako je ischemická choroba srdeční nebo různé formy kardiomyopatie. U malé části nemocných nelze zjistit žádné srdeční onemocnění. Příčinou náhlé srdeční smrti je přitom až v 85 % případů rychlý srdeční rytmus pocházející ze svaloviny komor. Buď jde o tzv. fibrilaci komor nebo o rychlou komorovou tachykardii. Objevení se jedné nebo druhé arytmie má za následek velmi rychlé nebo nekoordinované stahování srdce, a tím pádem nedostatečné pumpování krve do celého těla. Tomuto stavu říkáme zástava krevního oběhu. Pokud nedojde během několika minut k přerušení arytmie nebo k zahájení účinné kardiopulmonální resuscitace (tj. nepřímé srdeční masáže a dýchání z úst do úst), postižený umírá. Nejúčinnější cestou přerušení zmíněných arytmií je co nejrychlejší aplikace elektrického šoku přes povrch hrudníku k srdci (tzv. kardioverze, pokud jde o komorovou tachykardii a defibrilace v případě léčby komorové fibrilace). Většina nemocných, kteří prodělali oběhovou zástavu (tj. arytmie přestala spontánně nebo byli úspěšně oživeni-resuscitováni), je bez následné léčby ohrožena opakováním celé situace. Podobně tak nemocní, kteří upadli opakovaně do bezvědomí v důsledku komorové tachykardie nebo mají opakovaně komorovou tachykardii vyvolatelnou při elektrofyziologickém vyšetření (kdy je svalovina komor stimulována elektrickými podněty pomocí tenkých katétrů zavedených do srdce). Léčebné možnosti zahrnují podávání léků, chirurgický výkon (revaskularizace doplněná odstraněním místa ze kterého arytmie vzniká), implantaci kardioverteru-defibrilátoru nebo kombinaci těchto metod.
Kardioverter-defibrilátor je indikován v případech, kdy arytmii nelze potlačit léky nebo její zdroj odstranit. Nemocný je tak zajištěn pro případ opakování arytmie. Přístroj jejímu vzniku sice nezabrání, ale dovede ji automaticky zjistit a poskytnout okamžitou léčbu (kardioverze nebo defibrilace) přímo v srdci.
Jak vypadá celý systém kardioverteru-defibrilátoru?
Celý systém se skládá z vlastního přístroje a z jedné nebo dvou ohebných elektrod zavedených přes podklíčkovou žílu do srdce. Zcela výjimečně je v současnosti používán systém, kdy se operačně našijí 2 plošné elektrody přímo na povrch srdce a přístroj je uložen v břišní stěně pod srdcem. Uvnitř přístroje je baterie, mikroprocesor zpracovávající veškeré informace a příslušné elektrické okruhy.
Kam je umístěn kardioverter-defibrilátor?
V současné době se přístroj většinou umisťuje do podkoží nebo pod prsní sval v oblasti pod levou klíční kostí. Je to proto, že elektrický výboj probíhá mezi elektrodou zavedenou v hrotu pravé komory a kovovým krytem přístroje. Umístění přístroje vlevo poskytuje nejlepší šanci na přerušení život ohrožující arytmie, protože elektrický proud tak prochází přes celou levou komoru srdeční. Mnohem méně často je přístroj implantován na pravou stranu. V některých případech je nutno systém doplnit ještě o jednu přídatnou elektrodu, která se umístí do podkoží na hrudníku.
Jak systém kardioverteru-defibrilátoru pracuje?
Kardioverter-defibrilátor sleduje nepřetržitě elektrickou aktivitu srdce. Při pomalém srdečním rytmu funguje jako kardiostimulátor a udržuje pravidelnou srdeční akci o předem nastavené frekvenci. V případě vzniku rychlého, život ohrožujícího rytmu, zahájí během několika vteřin příslušnou léčbu. Existují 3 druhy takové elektrické léčby rychlých srdečních rytmů: rychlá stimulace srdce, výboj o nízké energii a výboj o vysoké energii.
V případě, že přístroj zachytí pomalejší komorovou tachykardii, začne vydávat krátké salvy elektrických podnětů o frekvenci rychlejší než sama arytmie. Tyto elektrické impulzy, které nemocný necítí, vedou v mnoha případech k přerušení komorové tachykardie. Pokud nedojde tímto způsobem k obnovení normálního srdečního rytmu, přístroj vydá elektrický výboj. Při rychlé komorové tachykardii nebo fibrilaci komor je výboj aplikován ihned po zjištění poruchy srdečního rytmu. Po přerušení arytmie sleduje ICD dále Vaši srdeční činnost.
Elektrický výboj bývá obvykle víceméně bolestivý a bývá vnímán jako různě silné "kopnutí do hrudníku". Tento nepříjemný pocit však trvá zlomek vteřiny a není následován déletrvající bolestivostí. Fibrilace komor nebo velmi rychlá komorová tachykardie navíc vedou během několika vteřin k ztrátě vědomí, takže bolestivý šok nemusíte vůbec vnímat.
Nastavení příslušného způsobu léčby je určeno na základě výsledku elektrofyziologického vyšetření, které se provádí před implantací a při implantaci kardioverteru-defibrilátoru. Informace o jednotlivých arytmiích a způsobu jejich léčby jsou navíc uchovávány v paměti přístroje a odtud je lze získat pomocí speciálního programovacího zařízení. Moderní kardiovertery-defibrilátory dovolují i vytištění EKG záznamu z jednotlivých epizod arytmie. Na základě rozboru výsledků léčby lze dále upravit naprogramování přístroje tak, aby co nejlépe léčil Vaši arytmii.
Vyšetření před implantací
Všichni nemocní, kteří přežili oběhovou zástavu nebo měli záchvat komorové tachykardie by měli být vyšetřeni ve specializovaném zdravotnickém zařízení. Vzhledem ke složitosti této problematiky a nákladnosti jednotlivých způsobů léčení je takových center jen několik v celé České republice. Lékaři-specialisté během vyšetření zjistí, jaký způsob léčby je pro Vás nejvhodnější. Součástí takového diagnostického pobytu je i elektrofyziologické vyšetření. Přitom jsou v místním znecitlivění zavedeny z třísla nebo krku do srdce tenké, ohebné elektrodové katétry. Ty dovolují jak snímání elektrických signálů z různých míst v srdci, tak i elektrickou stimulaci různých oblastí srdce. U nemocných s komorovými arytmiemi se používá stimulace komorové svaloviny podle určitého standardizovaného stimulačního protokolu k vyvolání příslušné poruchy srdečního rytmu. Tímto způsobem lze otestovat i ochranný vliv léčby (například účinek léků). V případech, kdy jsou léky neúčinné a nelze provést chirurgické odstranění místa vzniku arytmie, je indikována implantace kardioverteru-defibrilátoru. Výsledky elektrofyziologického vyšetření dovolují vybrat nejvhodnější přístroj pro daného pacienta a co nejlepší nastavení různých způsobů léčby.
Informace pro pacienty před implantací kardioverteru-defibrilátoru
- Neměli byste jíst a pít od půlnoci před dnem implantace kardioverteru-defibrilátoru.
- Pokud trpíte alergií na některé léky nebo na včelí bodnutí, informujte před implantací lékaře.
- Před vlastním výkonem Vám bude zavedena do žíly na předloktí malá kanyla, aby mohly být v průběhu výkonu podávány léky nebo kontrastní látka k znázornění průběhu cév pod klíční kostí.
- Dále Vám bude před implantací kardioverteru-defibrilátoru podán lék, který zmírňuje vnímání bolesti a strachu z výkonu.
Během implantace
- Budete uložen(a) na speciální stůl a horní část hrudníku bude očištěna speciálním protibakteriálním roztokem.
- Oblast operační rány bude potřena ještě dezinfekčním prostředkem a zbývající část Vašeho těla bude zakryta sterilním prádlem.
- Nad Vámi bude umístěn zesilovač rentgenového přístroje, který napomůže lékaři umístit elektrodu(y) kardioverteru-defibrilátoru na správné místo v srdci.
- Prakticky všechny implantace se provádějí v místním znecitlivění, tj. kůže a podkoží v oblasti operačního pole budou znecitlivěny vpichem znecitlivujícího prostředku.
- Po naříznutí kůže a podkožní tkáně se zavede z vpichu do podklíčkové žíly jedna nebo dvě elektrody až do srdce a pod rentgenovou kontrolou se jejich konec správně umístí.
- O vhodné poloze elektrod nebo elektrody se lékaři přesvědčí elektrickou stimulací ze zevního stimulátoru, který současně dovoluje změřit další parametry elektrického okruhu.
- Poté je provedeno otestování účinnosti defibrilačního výboje po Vašem celkovém krátkodobém uspání (přitom je stimulací vyvolána fibrilace komor a je aplikován výboj, který vede k spolehlivému přerušení arytmie).
- Závěrem výkonu se napojí na elektrody kardioverter-defibrilátor, umístí se v podkoží a rána se zašije.
- Celý výkon trvá přibližně hodinu a půl, případně 2 a půl hodiny.
- Po skončení implantace budete uloženi zpět na svou postel a můžete se najíst a napít (pokud nebudete informováni svým lékařem jinak).
Těsně po implantaci
- K snížení rizika samovolného přemístění konce elektrody v srdci je důležité zachovat klid na lůžku obvykle do druhého dne a poté omezit pohyby horní končetinou na té straně, kde je implantován přístroj.
- Určitá citlivost v místě rány a mírný otok přetrvávají běžně několik dní, často je přítomna i modřina v okolí rány.
- Před propuštěním z nemocnice bude zkontrolována správná funkce elektrod(y) pomocí speciálního programovacího zařízení přes kůži (podobně jako funguje dálkové ovládání televizoru).
- V některých případech může být potřeba po implantaci provést kontrolní elektrofyziologické vyšetření (lze je provést pomocí stimulace z přístroje a odpadá potřeba zavádět do srdce katétrové elektrody z třísla).
Péče po implantaci kardioverteru-defibrilátoru
- Pokud nenastane neočekávaný problém, můžete se sprchovat již za 48 hodin po implantaci.
- V případě přetrvávající bolestivosti v ráně je možno se s lékařem domluvit na používání běžných analgetik (tj. léků proti bolesti).
Aktivity po implantaci kardioverteru-defibrilátoru
- Pokud Vám lékař neřekne jinak, snažte se o postupné obnovení běžných činností, které jste vykonávali před implantací přístroje.
- Měli byste však dodržovat několik následujících omezení po dobu 4-6 týdnů.
- Vystříhat se zvedání příslušné paže nad úroveň ramene.
- Vyloučit hraní tenisu, golfu a kuželek, plavání, používání vysavače a podobné činnosti.
- Nezdvíhat těžší předměty (nad 5 kg hmotnosti).
- Ani v dalším období byste se neměli věnovat kontaktním sportům (kdy může dojít k nárazu na přístroj a jeho poškození).
- V naprosté většině případů je nutno se vyhýbat i velmi těžké námaze nebo velmi intenzivnímu cvičení (v takových případech hrozí riziko spuštění falešného výboje díky značnému urychlení normální srdeční činnosti). O stupni zátěže je nutno se domluvit s Vaším lékařem, který může otestovat reakci Vašeho srdce na zátěž pomocí byciklové ergometrie (zátěž na kole při monitorování EKG).
- Po implantaci kardioverteru-defibrilátoru byste neměli řídit motorové vozidlo po dobu 6 měsíců. Zda budete moci řídit po uplynutí tohoto období, závisí na druhu arytmie, kterou trpíte, a na dalších okolnostech. Je nutno si uvědomit, že při rychlých arytmiích můžete ztratit vědomí ještě předtím, než přístroj arytmii přeruší. V mnoha případech je proto v zájmu Vaší vlastní bezpečnosti a bezpečnosti ostatních účastníků silničního provozu nutno přerušit řízení motorových vozidel navždy. Toto je nutno prodiskutovat s lékařem, který Vám implantoval kardioverter-defibrilátor (s elektrofyziologem).
Další důležitá upozornění
V případě jakékoli hospitalizace z jiného důvodu, nebo před zahájením léčby jiného onemocnění, upozorněte sami lékaře nebo sestru na to, že máte implantován kardioverter-defibrilátor.
Jakékoliv silné magnetické nebo elektromagnetické pole může narušit funkci přístroje nebo spustit elektrický výboj. Neměli byste proto podstupovat vyšetření pomocí magnetické rezonance, rozbíjení ledvinových nebo žlučníkových kamenů pomocí rázové vlny (litotrypse) nebo ohřívání tkáně pomocí diatermie. Při operaci z jakéhokoliv důvodu by neměl být používán elektrický kauter (tj. stavění krvácení pálením tkáně průchodem elektrického proudu). Před každou operací je proto nutno informovat chirurga, který by se měl spojit s Vaším elektrofyziologem.
V běžném životě je nutno se vyhnout sváření elektrickým obloukem nebo pobytu v blízkosti silného vysílače elektromagnetických vln (radar aj.) nebo silného elektrického pole (vysoké napětí). Používání běžných domácích spotřebičů včetně mikrovlnné trouby nemá na funkci přístroje vliv. Podobně samo cestování letadlem. Na letišti upozorněte bezpečnostní personál na to, že máte implantován kardioverter-defibrilátor (ukažte kartu Vašeho přístroje). Personál by Vás neměl vyšetřovat ani pomocí ručních detektorů, neboť obsahují magnet. Mobilní telefon lze používat, doporučuje se nosit i používat jej na druhé straně, než je implantován kardioverter-defibrilátor.
Úloha rodiny v péči o nemocné s kardioverterem-defibrilátorem
Členové Vaší rodiny mohou být velmi nápomocni při zdravotní péči o Vás. Lze doporučit, aby prodělali školení o kardiopulmonální resuscitaci, které organizuje obvykle Červený kříž. Je to vhodné, neboť jedině tak mohou v případě přetrvávající zástavy oběhu zahájit neprodleně kardiopulmonální resuscitaci. Měli by Vám pomáhat vést přesné záznamy o počtu elektrických výbojů z přístroje a o tom, jak která příhoda proběhla (jaké jste měl před výbojem potíže, zda jste ztratil(a) vědomí a za jakých okolností, jak dlouho trvalo bezvědomí atd.). Mohou Vám také pomoci vyrovnat se s Vaším srdečním onemocněním a s omezeními, která přináší (např. zákaz řízení motorových vozidel).
Co dělat, když dostanete výboj
Ucítíte-li rychlé bušení srdce nebo pocit slabosti jako na omdlení, neprodleně si sedněte nebo lehněte. Může jít o poruchu srdečního rytmu a kardioverter-defibrilátor v takovém případě může být připraven zahájit příslušnou léčbu.
Pokud stav pomine po stimulaci nebo jednom výboji a cítíte se dobře, nemusíte kontaktovat centrum, kde Vám byl přístroj implantován. Máte-li pochyby nebo nejasnosti, můžete tak učinit.
Obdržíte-li více výbojů za sebou nebo se necítíte po výbojích dobře, zavolejte lékařskou pohotovost. V takových případech je obvyklé, že se lékař, který Vás vyšetří, spojí s příslušným centrem, kde jste sledován.
Dlouhodobé sledování
Váš lékař-kardiolog v implantačním centru Vám vysvětlí, jak často budete docházet na pravidelné kontroly. Obvykle se opakují každé 3 měsíce a mohou trvat až 30-60 minut. Kontroly jsou potřeba i v případě, že nedostanete za určité časové období žádný elektrický výboj. Jejich cílem je kontrola údajů z paměti přístroje, kontrola jeho funkce a stavu baterií. Životnost kardioverterů-defibrilátorů se může lišit podle typu přístroje, podle druhu léčby, kterou Vám poskytuje apod. Řádově by měl vydržet několik let. V případě postupného vyčerpávání bateriového zdroje je provedena výměna samotného přístroje
